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Analisi del liquido pleurico

La toracocentesi (aspirazione del liquido pleurico) è indicata per i pazienti con versamento pleurico di nuova diagnosi, ad eccezione dei pazienti con diagnosi confermata di insufficienza cardiaca. L'aspirazione diagnostica del liquido pleurico con un ago 21F è sicura e presenta poche controindicazioni. Con una piccola quantità di versamento pleurico o un processo sensibilizzato, la toracocentesi deve essere eseguita sotto la guida ecografica. L'aspirazione di 1-2 litri di liquido a fini terapeutici riduce la dispnea. Tuttavia, non è necessario rimuovere completamente il fluido prima della TAC, poiché le sezioni superiori si ottengono in presenza di liquido pleurico.

Il fluido pleurico può essere sieroso (colorazione giallo paglierino) o miscelato con sangue (sieroso-emorragico). Una miscela di sangue si verifica con neoplasie maligne, tubercolosi, infarto polmonare, trauma, versamento benigno con asbestosi e sindrome post-infarto. Il vero emotorace (ematocrito fluido> 50% di ematocrito nel sangue) è generalmente causato da un trauma.

Il liquido pleurico lattiginoso si verifica con chilotorace, pseudochilotorace o empiema pleurico. Odore putrido di liquido pleurico dovuto a infezione anaerobica, l'odore di ammoniaca è caratteristico dell'urinotorace. La presenza di particelle di cibo indica la rottura dell'esofago.

Trasudare o essudare? La diagnosi è semplificata stabilendo se il fluido funge da trasudato o essudato. In tutti i campioni iniziali di liquido pleurico, viene determinato il contenuto proteico e viene misurata l'attività di LDH..

Nella pratica clinica, fluido pleurico con un contenuto proteico di 35 g / l - essudato. In condizioni limite, il fluido pleurico è un essudato se viene soddisfatto uno dei criteri di Luce:
• rapporto tra contenuto proteico nel liquido pleurico e siero> 0,5;
• rapporto tra attività LDH nel liquido pleurico e siero del sangue> 0,6;
• Livello di LDH nel liquido pleurico superiore a 2/3 del limite superiore della sua norma nel siero del sangue.

I criteri di luce sono altamente sensibili al versamento essudativo. Tuttavia, possono verificarsi errori nella determinazione principalmente nei pazienti con insufficienza cardiaca che assumono diuretici o in pazienti con due diagnosi indipendenti, come il cancro e l'insufficienza cardiaca..

Composizione dei leucociti del liquido pleurico

La composizione cellulare dell'aspirato dalla cavità pleurica dipende dalla natura della lesione pleurica e dalla durata della toracentesi rispetto all'insorgenza del danno.

L'infiammazione acuta (ad esempio un processo infettivo) porta alla formazione di liquido pleurico neutrofilo, mentre nel versamento pleurico cronico (ad esempio neoplasia maligna e tubercolosi) prevalgono le cellule mononucleari. Il versamento linfocitario si riscontra in malattie croniche con esordio asintomatico, come la tubercolosi (oltre l'80%) o la neoplasia maligna.

Il liquido pleurico eosinofilo (> 10% del numero totale di leucociti) spesso non ha significato diagnostico, la sua insorgenza è associata a entrambi benigni (ad esempio, aria o sangue nella cavità pleurica, reazioni ai farmaci o alla sindrome di Cherge-Stros) e condizioni maligne.

Fluido pleurico pH e glucosio

Con qualsiasi sospetto di un processo infettivo, è necessario misurare il valore del pH del fluido pleurico. Tutti i campioni non purulenti sono eparinati (in una siringa per lo studio del bilancio ematico acido-base), il valore del pH viene misurato in un analizzatore di gas ematico standard. L'aspirazione accurata del fluido pleurico evita la contaminazione con un anestetico locale (ad esempio lidocaina) con un ambiente acido che può causare una falsa diminuzione del pH.

Il normale valore di pH del fluido pleurico è di circa 7,6 (a seguito dell'accumulo di bicarbonati nella cavità pleurica). Il valore del fluido pleurico pH 1) in caso di versamento associato a pancreatite acuta, rottura dell'esofago e neoplasia maligna (in particolare adenocarcinoma). Utilizzando l'analisi degli isoenzimi, si può distinguere l'amilasi del pancreas e delle ghiandole salivari..

Se si sospetta chilotorace o pseudochilotorace, è necessario determinare la concentrazione di colesterolo e trigliceridi nel fluido pleurico. Con una diagnosi dubbia, la centrifugazione del liquido pleurico torbido consente la diagnosi dell'empiema pleurico. Il surnatante trasparente e i sedimenti dei detriti cellulari sono noti durante l'empiema pleurico, mentre l'effusione chilosa rimane lattiginosa. Quando la concentrazione di chilomicroni e trigliceridi> 1,24 mmol / l (110 mg / dl), viene confermata la diagnosi di chilotorace. La rilevazione microscopica di cristalli di colesterolo o una concentrazione di colesterolo> 5,18 mmol / L (200 mg / dl) fa una diagnosi di pseudochilotorace.

Un aumento dell'attività dell'adenosina deaminasi è molto sensibile al versamento pleurico tubercolare, ma la sua specificità è limitata. Pertanto, la misurazione del livello di attività enzimatica non è considerata lo standard, ad eccezione degli studi nelle aree endemiche della tubercolosi. Lì, la bassa attività dell'adenosina deaminasi nel liquido pleurico esclude la diagnosi di versamento tubercolare.

Un aumento della creatinina nel liquido pleurico (rapporto sierico pleurico> 1) indica l'urinotorace. Questa condizione è unilaterale; si verifica quando l'urina passa attraverso lo spazio retroperitoneale nella cavità pleurica a causa di una violazione del normale deflusso di urina.

La determinazione del fattore reumatoide nel liquido pleurico e negli anticorpi antinucleari non ha alcun significato diagnostico, a differenza dei loro indici sierici. La presenza di cellule di lupus nel liquido pleurico è diagnosticamente significativa per la pleurite associata a LES.
Il rilevamento della b-transferrina trovata nel liquido cerebrospinale indica la fistola tra la pleura e la dura madre.

Esempi di test del liquido pleurico

I risultati dell'analisi del fluido pleurico (essudato purulento):

  • Studio generale:
    • Quantità - 100 ml;
    • Colore: bianco giallastro;
    • La trasparenza è torbida;
    • Peso specifico - 1.026;
    • Proteine ​​- 35 g / l;
    • Test di Rivalt - positivo;
    • Odore - inodore.
  • Esame microscopico:
    • BC - non rilevato;
    • Note speciali - globuli rossi singoli, globuli bianchi neutrofili tutti.

I risultati dell'analisi del fluido pleurico (essudato sieroso):

  • Studio generale:
    • Quantità - 100 ml;
    • Colore: giallo chiaro;
    • Trasparenza: trasparente;
    • Peso specifico - 1.020;
    • Proteine ​​- 22 g / l;
    • Test di Rivalt - positivo;
    • Odore - inodore.
  • Esame microscopico:
    • BC - non rilevato;
    • Osservazioni speciali - numero insignificante di leucociti, globuli rossi singoli.

I risultati dell'analisi del liquido pleurico (essudato emorragico) con un tumore della pleura:

  • Studio generale:
    • Quantità - 100 ml;
    • Il colore è rossastro;
    • Trasparenza: trasparente;
    • Peso specifico - 1.020;
    • Proteine ​​- 24 g / l;
    • Test di Rivalt - leggermente positivo;
    • Odore - inodore.
  • Esame microscopico:
    • BC - non rilevato;
    • Note speciali: molti globuli rossi, numerose cellule atipiche del mesotelio.

I risultati dell'analisi del liquido pleurico (essudato) con la tubercolosi pleurica:

  • Studio generale:
    • Quantità - 100 ml;
    • Colore: giallo chiaro;
    • Trasparenza: trasparente;
    • Peso specifico - 1.026;
    • Proteine ​​- 28 g / l;
    • Test di Rivalt - positivo;
    • Odore - inodore.
  • Esame microscopico:
    • BK - 5-10 nel campo visivo;
    • Note speciali - moderata conta leucocitaria (linfociti - 94%), globuli rossi singoli.

I risultati dell'analisi del fluido pleurico (trasudato):

  • Studio generale:
    • Quantità - 100 ml;
    • Colore: giallo chiaro;
    • Trasparenza: trasparente;
    • Gravità specifica - 1.010;
    • Proteine ​​- 14 g / l;
    • Il test di Rivalt è negativo;
    • Odore - inodore.
  • Esame microscopico:
    • BC - non rilevato;
    • Osservazioni speciali: singoli globuli rossi, singoli globuli bianchi.

STUDIO DEL LIQUIDO PLEURALE. 17314

Nella cavità pleurica di una persona sana c'è una piccola quantità di liquido (circa 2 ml), vicino nella composizione alla linfa, che facilita lo scorrimento dei fogli pleurici durante la respirazione.

Nella patogenesi delle effusioni pleuriche, una violazione della permeabilità delle foglie di pleura è di grande importanza, la cui struttura anatomica è diversa. La pleura costiera (parietale) contiene 2-3 volte più vasi linfatici rispetto ai vasi sanguigni, si trovano più superficialmente. Nella pleura viscerale si osservano relazioni inverse. In assenza di infiammazione, c'è un'alta permeabilità bilaterale (cavità sanguigna) dei fogli pleurici per piccole molecole: acqua, cristalloidi e proteine ​​finemente disperse. Le vere soluzioni vengono assorbite nel sangue e nei vasi linfatici dall'intera superficie della pleura parietale e viscerale. Le proteine ​​fini provengono dai vasi sanguigni e lasciano la cavità pleurica attraverso il tratto linfatico. Proteine ​​e colloidi sono riassorbiti dai vasi linfatici della pleura parietale. Con l'infiammazione, si verifica un blocco anatomico e funzionale dell'apparato di riassorbimento della pleura.

La natura del versamento pleurico dipende dalla sua origine. Esistono due tipi di versamento pleurico: trasudato ed essudato.

Un versamento non infiammatorio costituito dalla sudorazione del siero del sangue attraverso la parete vascolare è chiamato trasudato o hydrothorax. Si verifica in pazienti con insufficienza cardiaca nello stadio di scompenso, con patologie renali, cirrosi epatica, distrofia alimentare, sindrome edematosa di diversa eziologia.

La causa dell'accumulo di transudato nella cavità pleurica è un aumento della pressione idrostatica nelle vene di un circolo grande o piccolo della circolazione sanguigna, una diminuzione della pressione oncotica plasmatica a causa del metabolismo proteico alterato e della perdita di proteine ​​nelle urine. Più spesso bilaterale, può essere combinato con un accumulo di transudato nella cavità addominale o con edema diffuso del tessuto sottocutaneo.

L'idrotorace nei pazienti con ascite è causato dal flusso di liquido ascitico nella cavità pleurica attraverso difetti nel diaframma.

L'effusione, che si basa sul processo infiammatorio, si chiama essudato. A seconda delle caratteristiche del processo infiammatorio, l'essudato può essere:

6. L'accumulo nella cavità pleurica del sangue è determinato come emotorace.

7. In caso di danno al dotto linfatico toracico o difficoltà nel deflusso della linfa dalla cavità pleurica, si accumula un versamento chilo - chilotorace.

La tecnica della puntura pleurica. Per ottenere il versamento accumulato nella cavità pleurica, la puntura pleurica (toracocentesi) viene eseguita nell'ottavo spazio intercostale (lungo il bordo superiore della nervatura IX) lungo una linea che passa nel mezzo tra le linee ascellari posteriori e scapolari. La toracocentesi viene di solito eseguita in posizione seduta del paziente, ma in condizioni gravi la cavità pleurica può essere perforata in posizione sdraiata.

Una condizione importante per la toracocentesi è un'anestesia locale preliminare approfondita e una stretta aderenza alle regole di asepsi.

In una siringa progettata per raccogliere il versamento pleurico, si consiglia di pre-raccogliere 3-5 gocce di eparina per prevenire la coagulazione del fibrinogeno contenuto nel versamento pleurico essudativo. La necessità di ciò è dovuta al fatto che nel processo di coagulazione del versamento pleurico può essere coinvolta una quantità significativa di elementi proteici ed cellulari nel coagulo, il che riduce significativamente il contenuto informativo dello studio.

Al fine di evitare uno spostamento brusco del mediastino o lo sviluppo di edema polmonare, non è consigliabile aspirare contemporaneamente più di 1-1,5 litri di liquido dalla cavità pleurica. Il versamento pleurico viene raccolto in un contenitore di vetro pulito e asciutto e l'intero volume del fluido risultante viene inviato al laboratorio per la ricerca..

Pertanto, la puntura pleurica viene utilizzata per:

1.Diagnostico (per determinare la natura del liquido pleurico al fine di chiarire la diagnosi).

2.Medico (rimozione del fluido dalla cavità e introduzione, se necessario, di farmaci).

Lo studio del versamento pleurico ci consente di determinare la sua natura, quindi - l'origine.

Il laboratorio valuta:

1. Proprietà fisiche (organolettiche) del liquido pleurico.

2. Ricerca chimica (biochimica).

3.Microscopia (esame citologico).

4. Con la natura infiammatoria del puntato pleurico, uno studio batteriologico.

1. Proprietà fisiche. Determinare la natura, il colore, la trasparenza, il peso specifico del liquido:

Trasudare - liquido sieroso trasparente, quasi incolore o giallastro.

L'essudato sieroso differisce esternamente da poco trasudato, trasparente, giallastro.

Essudato purulento - grigiastro-biancastro o giallo-verdastro.

Essudato putrido - colore nuvoloso, grigio-verde con odore putrido.

Essudato emorragico - rosa nuvoloso (marrone, rosso scuro).

L'essudato cileno è un liquido torbido latteo con un alto contenuto di grassi. L'aggiunta di etere e soda caustica provoca l'eliminazione del liquido..

Essudato simile al Cile - simile al fluido chiloso. Oltre alle goccioline di grasso, contiene cellule con degenerazione grassa. Quando si aggiunge etere non si illumina.

L'essudato di pseudochilo è un liquido torbido di colore lattiginoso che non contiene grassi..

Essudato di colesterolo: un denso liquido opalescente con una sfumatura giallastra o cioccolato.

Consistenza:

- liquido - trasudato, essudato sieroso.

- essudato denso - purulento.

Trasparenza:

L'essudato trasudato e sieroso è trasparente. Emorragico, purulento, cileno trasuda fangoso.

Determinazione della densità relativa mediante urometro:

- meno di 1015 (di solito 1006-1012) - trasudano.

- più di 1015 (principalmente 1018-1022) - essudato.

2. Ricerca chimica. Consiste principalmente nel determinare la quantità di proteine:

- meno di 30 g / lo 3% (principalmente 0,5-2,5%) - trasudato.

- più di 30 g / lo 3% (principalmente 3-8%) - essudato.

Le proteine ​​sono determinate dal metodo di allevamento secondo Brandberg-Roberts-Stolnikov.

Nei pazienti con cachessia e distrofia alimentare, gli essudati hanno un contenuto proteico inferiore.

La composizione della proteina dipende dalla natura. L'albumina predomina nei transudati e il coefficiente di albumina-globulina varia da 2 a 4, negli essudati 0,5-2.

Il rapporto tra le proteine ​​nel fluido pleurico e il contenuto di proteine ​​plasmatiche è inferiore a 0,5 per il trasudato e superiore a 0,5 per l'essudato.

Al fine di identificare direttamente la natura infiammatoria dell'effusione pleurica direttamente durante il processo di puntura, è consigliabile utilizzare il test Rivalta e il test Lucerini.

Il test Rivalta consente di identificare la serosomucina, il cui contenuto è caratteristico dell'essudato. Viene eseguito un test come segue: in un cilindro di vetro contenente 100 ml di una soluzione al 5% di acido acetico, viene introdotta una goccia del versamento pleurico studiato. La comparsa di una nuvolosità simile a una nuvola nel sito della goccia introdotta, che scende sul fondo del cilindro, indica la presenza di serosomucina nel versamento e, quindi, il suo carattere infiammatorio. Se il test di Rivalta è positivo - essudato, se negativo - trasudare.

Campione Lucerini: aggiungere una goccia di punteggiato a 2 ml di una soluzione al 3% di perossido di idrogeno su un vetro da orologio (su uno sfondo nero).

Viene determinato il contenuto di glucosio del punteggiato. Per il transudato, un contenuto di glucosio superiore a 3 mmol / l è caratteristico, poiché l'essudato è inferiore a 3 mmol / l.

3. Esame microscopico dei sedimenti. Ai fini dell'esame microscopico del contenuto pleurico, viene centrifugato e si preparano strisci dal precipitato risultante. I preparati di sedimenti nativi e colorati vengono esaminati al microscopio, prima sotto un piccolo e poi sotto un grande aumento con un condensatore leggermente abbassato e un diaframma leggermente coperto.

I globuli rossi nei trasudati e negli essudati sierosi sono in piccolo numero e sono associati principalmente al trauma (una miscela di sangue al momento della puntura). L'essudato emorragico contiene molti globuli rossi (che coprono il campo visivo). Ciò accade con tumori, diatesi emorragica, pleurite post-traumatica..

I globuli bianchi in piccole quantità (fino a 15-20 nel campo visivo) sono contenuti nei trasudati e in grandi quantità negli essudati, specialmente purulenti - (i globuli bianchi coprono il campo visivo).

Se i neutrofili predominano nell'essudato, ciò conferma un processo infiammatorio o purulento acuto nella cavità pleurica. Studiando la morfologia dei neutrofili, si può giudicare la gravità della reazione infiammatoria. Cambiamenti degenerativi dei neutrofili (granularità tossica, vacuolizzazione del citoplasma, picnosi dei nuclei) con i fenomeni di decadimento cellulare sono osservati in gravi infiammazioni purulente.

La predominanza del versamento dei linfociti (fino all'80%) indica una possibile origine tubercolare o tumorale.

Gli eosinofili si trovano spesso nell'essudato sieroso e sono considerati una manifestazione di allergie. La predominanza di eosinofili (30-80% di tutti i leucociti) si verifica con versamenti reumatici, tubercolosi, lesioni, tumori, malattie parassitarie.

Le cellule mesoteliali hanno una dimensione massima di 25 micron. Identificato in gran numero nei trasudati e nell'essudato si trovano nei tumori maligni, raramente nella tubercolosi. Nei vecchi transudati, le cellule del mesotelio possono essere sotto forma di cluster con spostamenti degenerativi pronunciati (chiamati cellule ad anello).

Le cellule tumorali con polimorfismo pronunciato si trovano principalmente conglomerati senza confini chiari..

Detrito ha l'aspetto di una massa grigiastra a grana fine, che si trova in essudati purulenti.

Le goccioline di grasso rifrangono bene la luce e sono colorate con il Sudan III. Si trovano in essudati purulenti con decadimento cellulare, in essudati cileni e simili al Cile.

I cristalli di colesterolo sono sottili lastre lucide con angoli rotti. Identificato nei vecchi versamenti di osumkovannye, spesso di origine tubercolotica.

Il muco viene raramente rilevato ed è un segno di fistola bronchopleural..

Gli actinomiceti drusi possono essere rilevati nell'essudato con actinomicosi.

Le plasmacellule possono essere rilevate in essudato sieroso o purulento con processi infiammatori prolungati, con lesioni.

4. Ricerca microbiologica. Un'idea indicativa della natura della microflora dell'essudato è data dallo studio delle macchie macchiate da Gram.

Più informativo sta seminando su media differenziati. La semina sul brodo di zucchero consente di isolare i microrganismi piogeni gram-positivi, la semina sul brodo biliare - enterobatteri gram-negativi e la semina sotto uno strato di olio vegetale - microflora anaerobica.

Per rilevare la tubercolosi del micobatterio, viene eseguita la batterioscopia di strisci di sedimenti di versamento pleurico colorati da Tsil-Nelsen. Inoltre, applicano il metodo di arricchimento dell'essudato mediante flottazione, nonché un esame istologico della biopsia pleurica e un test biologico con infezione di cavie. Poiché nella stragrande maggioranza dei casi la causa dell'accumulo di essudato sieroso-fibrinoso nella cavità pleurica è la tubercolosi polmonare, la ricerca mirata di tubercolosi da micobatterio è importante non solo nell'effusione, ma anche nell'espettorato.

Per seminare l'essudato sulla microflora e determinare la sensibilità del patogeno isolato agli antibiotici, parte del versamento viene raccolta in un tubo sterile e inviata a un laboratorio batteriologico.

ESEMPI DI INTERPRETAZIONE DELL'ANALISI DEL LIQUIDO PLEURALE:

STUDIO DEL LIQUIDO PLEURALE.

Analisi dell'espettorato.

Lettura consigliata

1. Shelagurov A. A. Metodi di ricerca nella clinica delle malattie interne. - M., 1975.

2. Vasilenko V. X., Grebenev A. L. Propaedeutics di malattie interne. - M., 1989.

3. Kozlovskaya L. V., Nikolaev A. Yu. Manuale sui metodi di ricerca in laboratorio clinico. - M., 1984.

4. Bogolyubov V. M (a cura di) Aiuto didattico sui metodi di ricerca funzionale nella clinica delle malattie interne. - M., 1976.

I metodi di laboratorio per lo studio dei pazienti con malattie respiratorie, tra cui una serie di test diagnostici necessari, consentono il riconoscimento tempestivo delle malattie polmonari, monitorano il decorso della malattia e fanno un'idea dell'esito della malattia (prognosi).

Studiare i principali metodi di laboratorio per la diagnosi delle malattie respiratorie (studio del liquido pleurico, esame dell'espettorato); imparare dai risultati di questi studi per riconoscere i processi patologici nel sistema bronco-polmonare.

Essere in grado di produrre studi macroscopici e microscopici di liquido pleurico; essere in grado di distinguere i trasudati dagli essudati, essere in grado di diagnosticare vari tipi di essudati; essere in grado di produrre un esame macroscopico e microscopico dell'espettorato; essere in grado di riconoscere varie malattie respiratorie in base ai risultati dell'esame.

Preparazione teorica preliminare necessaria:

1. Conoscenza della struttura dell'apparato respiratorio (Dipartimento di Anatomia Normale, Dipartimento di Istologia).

2. Conoscenza della funzione protettiva e purificante dell'albero bronchiale (Dipartimento di Anatomia Normale, Dipartimento di Fisiologia Normale, Dipartimento di Istologia).

3. Conoscenza dei processi patologici tipici (disturbi circolatori, infiammazione, allergie, ecc.) (Dipartimento di Fisiologia Patologica).

4. Il concetto di trasudati ed essudati (Dipartimento di Fisiologia Patologica).

1. Qual è il metodo per ottenere il liquido pleurico.

2. Cos'è il transudato e le sue cause?

3. Che cos'è l'essudato e le cause del suo verificarsi?

4. La differenza tra trasudato ed essudato.

5. Il valore diagnostico dell'esame microscopico del liquido pleurico.

6. Elencare i tipi di essudati.

7. Quali sono le cause dell'essudato emorragico. Elencare le sue caratteristiche.

8. Che cos'è un essudato cileno? Quando viene osservato?

9. Che cos'è un essudato chyle? Elencare le sue differenze rispetto all'essudato cileno.

10. Quali sono le caratteristiche distintive degli essudati sierosi e purulenti.

11. Che cos'è l'espettorato? Come viene raccolto l'espettorato per la ricerca di laboratorio e microbiologica?

12. Il valore dell'esame macroscopico dell'espettorato.

13. Il valore diagnostico della quantità di espettorato.

14. Di che colore si può osservare l'espettorato?

15. Qual è la ragione dell'apparizione dell'espettorato "arrugginito"? Quando viene osservato?

16. Il valore diagnostico della natura dell'espettorato.

17. Il valore dell'esame microscopico dell'espettorato.

18. Che cosa sono le spirali di Kurshman? Quando compaiono?

19. Valore diagnostico delle fibre elastiche nell'espettorato.

20. Come evidenziato dall'aspetto dei cristalli Charcot-Leiden?

21. Cosa sono i tappi Dietrich? Quando compaiono nell'espettorato?

22. Qual è la differenza tra il tappo di Dietrich e i "corpi a forma di riso"?

23. L'importanza dell'esame batteriologico dell'espettorato.

Base indicativa dell'azione

Puntura pleurica

La puntura pleurica viene eseguita per rimuovere il fluido dalla cavità pleurica, per determinare la natura del liquido di effusione al fine di chiarire la diagnosi e introdurre sostanze medicinali nella cavità pleurica.

Viene praticata una puntura pleurica nello spazio intercostale VII-VIII lungo il bordo superiore della costola tra le linee ascellari posteriori e scapolari (nel sito di maggiore opacità). Prima della puntura, il campo di manipolazione viene trattato con iodio e alcool e quindi l'anestesia locale. Viene praticata una puntura con un ago speciale con un tubo di gomma attaccato ad esso con un morsetto (per impedire all'aria di entrare nella cavità pleurica). Con una siringa collegata a un tubo di gomma, dopo aver rimosso il morsetto, viene estratto il liquido pleurico.

Quando si rimuove una quantità significativa di liquido, viene utilizzato un apparato Poten. Inizialmente, non vengono rimossi più di 800-1200 ml di liquido, perché l'estrazione di grandi quantità porta a un rapido spostamento degli organi mediastinici in una direzione ampia e può essere accompagnata da un collasso.

Per natura, l'effluente è diviso in trasudato (fluido non infiammatorio) ed essudato (liquido infiammatorio). Il trasudato si forma nelle malattie del cuore (insufficienza circolatoria in un grande cerchio, pericardite adesiva); fegato (cirrosi, trombosi venosa portale); reni (sindrome nefrosica di varie eziologie); violazione dello scambio di elettroliti, alcuni ormoni (aldosterone) e in altre condizioni. L'essudato di natura sierosa e sieroso-fibrinosa si osserva con pleurite essudativa di eziologia tubercolare o reumatica, natura sierosa-purulenta o purulenta con pleurite batterica; putrefattivo - a causa dell'attaccamento della flora putrefattiva; essudato emorragico - con neoplasie maligne e lesioni traumatiche della pleura, infarto polmonare, tubercolosi; chilo - con difficoltà nel drenaggio linfatico attraverso il dotto toracico a causa della compressione da parte del tumore, ingrossamento dei linfonodi; Chyle-like - a causa di infiammazione sierosa e abbondante decadimento cellulare con degenerazione grassa.

Studio di laboratorio del liquido pleurico

Effettuare un esame macroscopico del liquido pleurico (determinare la natura, il colore, la trasparenza, l'olfatto, la densità relativa).

La natura del fluido pleurico è determinata sulla base di consistenza, colore, trasparenza, studi sulla densità relativa, nonché su studi chimici sul contenuto proteico e sulla composizione cellulare.

· Colore: il transudato è di solito giallo pallido; essudato sieroso - giallo pallido o dorato; purulento - giallo-grigiastro o giallo-verde; emorragico: rosa, rosso scuro o marrone; putrefattivo - marrone; gli essudati chili e chile assomigliano al latte diluito.

· Trasparenza: trasudato e essudato sieroso sono sempre trasparenti o leggermente opalescenti. Il resto degli essudati è torbido, la nebulizzazione è dovuta all'abbondanza di leucociti (essudati purulenti e sierosi-purulenti), globuli rossi (essudato emorragico), goccioline di grasso (essudato cileno), detriti cellulari (essudato cileno).

· L'odore è generalmente assente. L'odore sgradevole e fetido ha solo un essudato putrido, è causato dalla rottura delle proteine ​​sotto l'influenza degli enzimi della flora anaerobica.

· La densità relativa viene determinata utilizzando un urometro, un idrometro, calibrato nell'intervallo da 1.000 a 1.050. 50 ml di liquido vengono versati in un cilindro stretto. L'urometro viene lentamente immerso in un liquido, cercando di non immergere la parte rimanente sopra il liquido. Le indicazioni vengono prese sul menisco superiore, se il liquido è torbido, e sul menisco inferiore, se il liquido è limpido.

Nei transudati, la densità relativa varia da 1.005 a 1.015; gli essudati hanno una densità relativa superiore a 1,015.

· L'indagine chimica sul fluido pleurico si riduce alla determinazione delle proteine. Nel trasudato contiene 5-30 g / l di proteine, negli essudati - più di 30 g / l. Per distinguere i trasudati dagli essudati, è stato proposto il test Rivalta: 100-200 ml di acqua distillata nel cilindro sono stati acidificati con 2-3 gocce di acido acetico glaciale e il liquido di prova è stato aggiunto a gocce. La goccia che cade forma una nuvola sotto forma di una nuvola bianca che cade sul fondo della nave se il liquido di prova è essudato (a causa della coagulazione della serosomucina sotto l'influenza dell'acido acetico). La torbidità non si forma o può essere insignificante e si dissolve rapidamente se il fluido di prova viene trasudato. Una grande quantità di fibrinogeno (0,5-1,0 g / l) nell'essudato determina la sua capacità di coagulare spontaneamente.

Eseguire un esame microscopico del liquido pleurico. L'esame microscopico viene eseguito dopo la centrifugazione preliminare, mentre i preparati vengono esaminati nella loro forma nativa (non verniciata) sotto un vetrino e preparati colorati secondo Romanovsky-Giemsa. Tra gli elementi cellulari, ci sono elementi del sangue (eritrociti, globuli bianchi di vario tipo) e cellule tissutali (macrofagi, cellule mesoteliali, ecc.). globuli rossisono presenti in un fluido pleurico in una piccola quantità (fino a 15 nel campo visivo). Entrano nel liquido a causa di una foratura. Ci sono molti globuli rossi nell'essudato emorragico, che di solito coprono l'intero campo visivo. globuli bianchi in piccola parte (fino a 15-20 nel campo visivo) sono sempre contenuti in trasudati. Negli essudati, soprattutto quelli purulenti, si trovano in grandi quantità, mentre vengono determinati tutti i tipi di leucociti contenuti nel sangue. Neutrofili trovato in qualsiasi essudato, con un decorso favorevole del processo infiammatorio, il loro numero diminuisce gradualmente, con uno sfavorevole (sviluppo di infiammazione purulenta) - aumenta bruscamente. Negli essudati purulenti, sono le cellule predominanti e si trovano le loro varie forme (invariate e degenerate). Con un decorso favorevole, il numero di forme degenerative diminuisce, aumenta il numero di neutrofili attivi. linfociti sono presenti nei transudati in una piccola quantità (fino a 10-15 nel campo visivo) e in ciascun essudato. Negli essudati sierosi al culmine della malattia, prevalgono nel quadro citologico, rappresentando fino all'80-90% di tutti i globuli bianchi. Un gran numero di linfociti si trova anche negli essudati cileni.. Gli eosinofili può essere trovato in essudati sierosi, emorragici di varie eziologie (reumatici, tubercolari, post-traumatici in fase di riassorbimento, ecc.). Con la pleurite eosinofila, il numero di eosinofili è fino al 30-80% di tutti gli elementi cellulari. I macrofagi si trova in essudati purulenti ed emorragici. mesotelio (epitelio tegumento) si trova nei trasudati di molto tempo fa nelle malattie dei reni e del cuore e può prevalere su altri elementi, inoltre, si possono trovare piccole quantità di cellule mesoteliali nella fase iniziale e durante il riassorbimento degli essudati e in quantità significative a volte si verificano nei tumori, in particolare carcinomatosi delle membrane sierose. Plasmacellule può essere determinato in quantità significativa durante i processi infiammatori prolungati nell'essudato sieroso o purulento, nonché durante il riassorbimento dell'essudato emorragico della ferita. Poly Blasts - cellule di tessuto di varie dimensioni si trovano in essudati purulenti. Cellule cancerogene trovato nella carcinomatosi della pleura a causa di lesioni primarie (con mesotelioma) o secondarie (che spuntano da contigue e metastasi da organi distanti, linfogranulomatosi). La diagnosi citologica del cancro si basa sulla rilevazione di conglomerati di cellule atipiche (maligne). Cellule grasse appare in essudati cile. Gocce di grasso si trovano in gran numero negli essudati cileni; si osservano anche nell'infiammazione cronica delle membrane sierose, accompagnata da abbondante decadimento cellulare con degenerazione grassa (essudato simile al Cile). Cristalli di acidi grassi, ematoidina si trova in essudati purulenti e putridi. Cristalli di colesterolo compaiono con essudati di colesterolo, che si osservano abbastanza raramente con essudati cronici e ben informati della cavità pleurica, più spesso di eziologia tubercolare. A volte in piccole quantità si trovano in essudati purulenti.

Esame batteriologico del liquido pleurico I transudati sono generalmente sterili, tuttavia possono essere infettati da punture ripetute. Gli essudati sono talvolta sterili (pleurite reumatica, cancro ai polmoni, linfosarcoma). Negli essudati purulenti, una varietà di microflora (pneumococchi, streptococchi, stafilococchi, enterococchi, Klebsiella, Escherichia coli, ecc.) Viene rilevata durante la batterioscopia di uno striscio macchiato di Gram o di una coltura su terreni di coltura. Per un trattamento mirato, viene determinata la sensibilità dei microrganismi agli antibiotici. Negli essudati putrefattivi si trova una flora anaerobica. Negli essudati sierosi emorragici di eziologia tubercolare, si possono trovare i bacilli di Koch (Mycobacterium tuberculosis). Per questo, l'essudato è sottoposto a prolungato trattamento di centrifugazione o flottazione..

Esame dell'espettorato

Espettorato - un segreto patologico, secreto con una tosse o con espettorazione dai polmoni e del tratto respiratorio (bronchi, trachea, laringe). In una persona sana, l'espettorato non si distingue: una persona sana, di solito formata in piccole quantità (da 10 ml o più al giorno), deglutisce segretamente impercettibilmente. La comparsa di espettorato si osserva con l'infiammazione della mucosa delle vie respiratorie o del tessuto polmonare. L'espettorato si distingue anche tra le persone che lavorano in un'atmosfera polverosa (minatori di carbone, minatori, sabbiatrici, ecc.), Il cui lavoro è collegato alla tensione dell'apparato vocale e del tratto respiratorio (cantanti, docenti, insegnanti, soffiatori di vetro, musicisti che suonano strumenti musicali a fiato). L'espettorato viene escreto, soprattutto la mattina, dai fumatori a causa dell'irritazione della nicotina del tratto respiratorio..

Per uno studio di laboratorio clinico, una dose mattutina di espettorato viene presa prima dei pasti dopo un accurato risciacquo della bocca e della gola. L'espettorato viene raccolto in un barattolo di vetro pulito e asciutto o in una capsula di Petri. I test di laboratorio sull'espettorato includono macroscopici (quantità, natura, consistenza e olfatto, presenza di impurità), esame microscopico, batteriologico e anche coltura di espettorato su terreni di coltura per identificare l'agente patogeno e determinarne la sensibilità agli antibiotici.

Analisi del liquido pleurico

Prova a determinare quale tipo di fluido (essudato, trasudato) è il contenuto della cavità pleurica in ciascuno di questi pazienti? A quale malattia puoi pensare, data la composizione cellulare dell'essudato?

Standard di risposte a compiti situazionali

Gli attacchi di asma descritti si riferiscono a condizioni molto frequenti nella clinica: asma bronchiale (paziente A) e cardiaco (paziente B).

Con l'asma bronchiale, l'espettorato viene escreto un po 'e con il cuore - molto. Con l'asma cardiaco, l'espettorato si forma a causa della sudorazione attraverso la parete vascolare del plasma con elementi a forma singola (globuli rossi), quindi è sieroso in natura, liquido, schiumoso e rosa. Nell'asma bronchiale, l'espettorato è un muco denso e viscoso che contiene cellule dell'epitelio cilindrico ciliato (bronchiale) e segni patognomonici per l'asma bronchiale. In particolare, eosinofili, cristalli di Charcot-Leiden, che sono formati da eosinofili in decomposizione e la spirale di Kurshman, che sono formazioni mucose contenenti eosinofili, e talvolta cristalli di Charcot-Leiden.

Entrambi i pazienti hanno un collasso del tessuto polmonare, come evidenziato dalla presenza di espettorato purulento, a due strati, fibre elastiche. La base di questo decadimento è il processo infiammatorio, l'eziologia di cui non hanno lo stesso. Nel paziente B, l'infiammazione è causata da streptococchi e nel paziente G da bacillo di tubercolosi di Koch. Sulla base di questo studio, nel primo caso possiamo parlare di un ascesso polmonare cronico che si è verificato dopo la polmonite e nel secondo - di un processo tubercolare nei polmoni, complicato dalla formazione di una cavità.

Entrambi i pazienti dopo malattia respiratoria acuta (ARI) hanno sviluppato una complicazione dell'apparato broncopolmonare. L'espettorato è causato da un processo infiammatorio, come evidenziato dal rilevamento di leucociti, muco, microrganismi. Tuttavia, c'è una differenza: nel paziente A, è stato rilevato un epitelio ciliato cilindrico nell'espettorato in gruppi, che indica la localizzazione del processo nella trachea e nei bronchi, nel paziente B - epitelio alveolare, che si verifica con l'infiammazione del tessuto polmonare.

Nel paziente A, l'espettorato è di natura infiammatoria. Ciò è indicato da un carattere mucopurulento, un gran numero di globuli bianchi. La presenza di epitelio alveolare indica la localizzazione del processo nei polmoni e il rilevamento di pneumococchi - sul fattore eziologico dell'infiammazione. Il paziente B secerne l'espettorato sotto forma di gelatina di lamponi, che è un segno patognomonico del cancro del polmone. Ciò è indicato anche dal rilevamento di cellule atipiche. È noto che le cellule atipiche si verificano nelle neoplasie maligne. Sono molto diverse dalle cellule del tratto respiratorio, hanno dimensioni diverse, grasso o vacuolo degenerato. In entrambi i casi, abbiamo la sindrome da infiltrazione del tessuto polmonare, ma nel primo paziente è associato a polmonite e nel secondo con lo sviluppo del tessuto tumorale.

Nel paziente A, il liquido pleurico è un trasudato, poiché contiene una piccola quantità di proteine ​​(meno del 3%), ha un basso peso specifico (inferiore a 1015). Non ci sono proteine ​​infiammatorie nel fluido: serosomucina (reazione negativa di Rivalt), elementi isolati di singole cellule.

Il trasudato si verifica in caso di insufficienza cardiaca cronica e pertanto questo paziente deve essere esaminato per chiarire la natura del danno cardiaco.

Il paziente B ha ricevuto essudato (gravità specifica superiore a 1020, proteine ​​oltre il 3%, reazione positiva di Rivalt). L'esame microscopico ha rivelato molti linfociti. Tra i fattori eziologici della pleurite essudativa, la tubercolosi è in primo luogo. Pertanto, questo paziente deve essere esaminato e trattato da uno specialista della tubercolosi..

Anche il paziente B ha ricevuto essudato. Tuttavia, ha alcune caratteristiche: colore sanguinante, contiene un gran numero di globuli rossi e cellule atipiche. In questo caso, dovrebbe essere assunto - una lesione maligna della pleura (semina metastatica o cancro ai polmoni).

Esame citologico del liquido pleurico

L'analisi citologica del liquido pleurico è uno degli studi di laboratorio più informativi nella diagnosi delle effusioni pleuriche, poiché consente a oltre il 50% dei casi di diagnosticare con precisione un processo maligno che coinvolge la pleura.Le cellule maligne hanno una serie di caratteristiche che li distinguono dalle altre cellule del fluido pleurico [20]. Le cellule maligne hanno indubbiamente una somiglianza comune e differiscono da qualsiasi cellula pleurica non maligna. Nonostante le caratteristiche comuni, ci sono ovvie differenze nella dimensione e nella forma delle cellule maligne, in modo che il diametro di una cellula maligna possa essere molte volte più grande del diametro di un'altra

Spesso le cellule maligne sono grandi. Il nucleo di una cellula maligna di diametro può essere più di 50 micron, in contrasto con i nuclei delle cellule mesoteliali, che raramente superano i 20 micron di diametro. Per fare un confronto: il diametro dei piccoli linfociti è di circa 10 micron Il diametro dei nucleoli delle cellule maligne è anche grande e spesso supera i 5 micron, mentre il diametro dei nucleoli delle cellule del fluido pleurico non maligno non supera i 3 micron. L'indice citoplasmatico nucleare delle cellule maligne è elevato. A volte si osserva l'aggregazione di cellule maligne; grandi accumuli di cellule sono caratteristici dell'adenocarcinoma. Sebbene a volte si possa osservare un'aggregazione di oltre 20 cellule mesoteliali, con adenocarcinoma le cellule hanno una forma bizzarra, sono di dimensioni maggiori e contengono vacuoli. Queste differenze consentono di differenziare questi due tipi di cellule. Con un processo benigno, un piccolo numero di figure mitotiche sono spesso contenute nel versamento pleurico, quindi la presenza di tali figure non può servire da indicatore di danno maligno. Sia le cellule maligne che i macrofagi possono presentare vacuoli..

L'accuratezza della diagnosi citologica delle effusioni pleuriche maligne varia tra il 40% [35] e il 37% 136] A giudicare dai rapporti, l'accuratezza della diagnosi dipende da vari fattori. In primo luogo, in molti pazienti con una neoplasia maligna confermata, il versamento pleurico non è associato a una lesione maligna della pleura, ma è il risultato di un'altra patologia, come insufficienza cardiaca congestizia, embolia polmonare, polmonite, blocco linfatico o ipoproteinemia. In tali pazienti, non ci si può aspettare una risposta positiva durante l'analisi citologica del liquido pleurico per tumore maligno. Ad esempio, nel carcinoma a cellule squamose, una risposta positiva dall'analisi citologica del fluido pleurico è insolita [14, 20, 37], poiché il versamento pleurico si forma di solito a seguito del blocco dei bronchi o del blocco del deflusso linfatico. In secondo luogo, la frequenza di un risultato positivo dell'analisi citologica dipende dal tipo di tumore. Ad esempio, nei pazienti con linfoma, i risultati dell'analisi citologica sono risultati positivi nel 75% dei casi di linfoma istiocitico diffuso e solo nel 25% dei casi di linfogranulomatosi [38]. Nell'adenocarcinoma, l'analisi sarà positiva in più casi rispetto al sarcoma [37]. In terzo luogo, l'accuratezza dell'analisi dipende dalla metodologia. La percentuale di risposte positive è maggiore se l'analisi di sbavature e stampe viene eseguita contemporaneamente rispetto all'uso di uno solo di questi metodi [39]. Il quarto, maggiore è il numero di campioni inviati per l'esame citologico, maggiore è la percentuale di risposte positive [14, 38]. La nostra esperienza mostra che nei pazienti con neoplasia maligna confermata che coinvolge la pleura, l'analisi iniziale è positiva in circa il 60% dei casi e se vengono prelevati 3 campioni separati, l'analisi sarà positiva nell'80% dei casi [14]. Nel terzo campione, di solito ci sono cellule fresche che consentono di diagnosticare correttamente. In quinto luogo, il numero di risposte positive dipende senza dubbio dall'esperienza del citologo.

Quindi, se un paziente con una malattia pleurica maligna analizza 3 campioni separati di liquido pleurico, un citologo esperto fornirà una risposta positiva nell'80% dei casi. Per evitare la coagulazione del fluido pleurico nel campione, durante la toracocentesi diagnostica, nella siringa vengono raccolti 0,5 ml di eparina (vedere il capitolo 23). Quando si aspira una grande quantità di liquido pleurico durante la toracentesi diagnostica, è necessario aggiungere una quantità aggiuntiva di eparina. L'analisi delle cellule tumorali separate di solito consente di classificare accuratamente il tumore, stabilendo il suo tipo istologico, ad esempio l'adenocarcinoma. Tuttavia, solo in rari casi è possibile indicare con sicurezza la localizzazione della neoplasia [37], anche se uno dei lavori contiene dati che indicano che "tale diagnosi è possibile [40].

Microscopio elettronico. Numerosi lavori hanno segnalato l'uso della trasmissione ^ 41-43] e della microscopia elettronica a scansione [44] nella diagnosi di versamenti pleurici maligni. Sebbene in tutti questi lavori sia stata fatta una valutazione molto elevata del metodo della microscopia elettronica, solo in un caso, quando la diagnosi non è stata fatta usando l'analisi citologica convenzionale, è stato possibile stabilirlo mediante microscopia elettronica. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare il posto della microscopia elettronica nella diagnosi di versamenti pleurici maligni..

Analisi cromosomica. Con versamenti pleurici maligni, senza dubbio, si osservano anomalie sia nel numero che nella struttura dei cromosomi [45, 46]. Nelle cellule maligne, il numero di cromosomi e cromosomi marcatori con anomalie nella struttura (traslocazione, delezione, inversione, isocromosomalità, ecc.) È stato aumentato [45]. Due lavori contengono prove che l'analisi citologica e cromosomica si completano a vicenda nella diagnosi di versamento pleurico maligno. Rispetto alla citologia convenzionale, l'analisi dei cromosomi è preferibile per la diagnosi di leucemia [45], linfoma [45] e mesotelioma [46].

Sfortunatamente, l'analisi dei cromosomi richiede molto tempo, inoltre, è costosa (circa $ 150) e non viene eseguita da tutti i laboratori. Indubbiamente, non è necessario eseguire analisi cromosomiche se il consueto esame citologico del liquido pleurico fosse positivo. L'analisi cromosomica è indicata nei casi in cui il risultato di un esame citologico è negativo, ma c'è il sospetto di una neoplasia maligna. Questa analisi deve essere eseguita per tutti i pazienti con sospetto versamento pleurico causato dal contatto con l'amianto (vedere il capitolo 18), con un risultato negativo dell'esame citologico, poiché esiste una probabilità di mesotelioma in tali pazienti. L'analisi cromosomica è anche indicata per pazienti con sospetta leucemia o linfoma con un risultato negativo dell'esame citologico..

Definizione di proteine

Con il versamento pleurico essudativo, il contenuto proteico nel fluido pleurico è generalmente più elevato rispetto al essudativo, che è alla base della separazione dei versamenti pleurici in trasudati ed essudati (vedere la discussione di questo problema all'inizio di questo capitolo). Tuttavia, un indicatore del livello di contenuto proteico non può essere utilizzato per determinare il tipo di versamento pleurico essudativo, poiché nella maggior parte dei casi il contenuto proteico nell'essudato è aumentato (Fig. 17). A volte, in termini di livello di LDH, il liquido pleurico può essere classificato come essudato e, in termini di contenuto proteico, non soddisfa i criteri per il versamento pleurico essudativo: tali versamenti essudativi si rivelano quasi sempre para-polmonari o maligni [10]

Figura. 17. Contenuto proteico nel liquido pleurico nell'insufficienza cardiaca congestizia (CHF), altri tipi di trasudati (DR TRANS), versamenti pleurici maligni (ZLOKDCH), effusioni che accompagnano la tubercolosi (TB), la polmonite (PNEUM), con altri tipi di essudati (DR EX ) Ogni punto corrisponde a un versamento pleurico. Si noti che il contenuto proteico per tutti i tipi di effusioni essudative è approssimativamente lo stesso (Da [10]).

L'elettroforesi simultanea del siero di sangue e del fluido pleurico mostra che la composizione del fluido pleurico è principalmente un riflesso della composizione del siero del sangue, con l'unica differenza che il contenuto di albumina nel fluido pleurico è maggiore rispetto al siero di sangue [47, 48]. Il rapporto tra il livello di IgG, IgA e IgM nel liquido pleurico e il loro livello nel siero del sangue è sempre inferiore all'unità e non ha valore diagnostico [49, 50]. La concentrazione di queste globuline è inversamente proporzionale al loro peso molecolare [49]. Delle immunoglobuline, solo la determinazione delle IgE ha valore diagnostico. Yokogawa et al. [51] ha misurato il livello di IgE nel siero e nel liquido pleurico in 5 pazienti con paragonimiasi. In tutti e 5 i casi, il livello di IgE nel liquido pleurico ha superato i 4000 UI ed era più alto del suo livello nel siero del sangue. Per quanto ne so, non è stata effettuata una valutazione sistematica del valore diagnostico della determinazione delle IgE nel liquido pleurico.

Fibrinogeno e suoi prodotti di degradazione. Il contenuto di fibrinogeno nel fluido pleurico è inferiore a quello nel plasma [47, 52, 53]. Glauser et al. [52] non sono stati in grado di rilevare il fibrinogeno in 15 su 23 versamenti pleurici, tra cui 4 osumkovannye, un Widstrom et al. [53] non ha rilevato fibrinogeno in 18 dei 20 versamenti. Questi dati indicano che la determinazione del contenuto di fibrinogeno non ha valore diagnostico e non è necessaria. Sebbene un lavoro precedentemente pubblicato [54] suggerisse che un aumento del contenuto di prodotti di decomposizione del fibrinogeno nel liquido pleurico indica un versamento pleurico maligno, studi successivi hanno dimostrato che il contenuto di prodotti di degradazione del fibrinogeno è aumentato in tutti gli essudati [53, 55], quindi, la determinazione del contenuto I prodotti di degradazione del fibrinogeno non hanno valore diagnostico.

Orozomucoid. Orozomucoid - una glicoproteina normalmente prodotta dal fegato, è il componente principale della frazione mucosa sierica umana. Negli animali con una malattia neoplastica, l'orosomucoid può essere prodotto dal tumore [56]. In una delle opere [56], è stato dimostrato che il contenuto di orosomucoid nelle effusioni pleuriche formate a seguito di cancro ai polmoni, metastasi di carcinoma mammario o linfoma era più elevato che nei casi di essudati formati contro un processo benigno [56]. Inoltre, in molti pazienti con una malattia maligna, il contenuto di orosomucoid nel fluido pleurico era superiore al suo contenuto nel siero del sangue. Fino a quando questi risultati non saranno confermati da altri ricercatori e confrontati con i risultati dei metodi standard per la diagnosi di neoplasie pleuriche, questo test di laboratorio non dovrebbe essere usato nella pratica quotidiana. versamento pleurico. Tali versamenti essudativi si rivelano quasi sempre para-polmonari o maligni [10] di versamenti pleurici quasi sempre si rivelano para-polmonari o maligni [10]

Antigene carcinoembryonic (CEA) In una serie di lavori [57, 59] si è concluso che la determinazione del livello di antigene carcinoembryonic nel liquido pleurico può essere utilizzata nella diagnosi di effusioni pleuriche maligne. Rittgers et al. [57] hanno riferito che su 70 versamenti pleurici maligni nel 34% dei casi, il livello di CEA era superiore a 12 ng / ml, mentre su 101 versamenti pleurici derivanti da un processo benigno, questo livello di CEA è stato osservato solo nell'1% dei casi. Secondo Vladutiu et al. [58], su 37 versamenti pleurici maligni, il livello di CEA era superiore a 10 ng / ml nel 39% dei casi e su 21 versamenti pleurici non maligni in un solo caso, il contenuto di CEA ha superato questo livello. Tuttavia, MSKeppa et al. [59] hanno scoperto che un aumento di CEA è stato osservato solo con adenocarcinoma e in un paziente con eziologia tubercolare pleuracea, il livello di CEA nel liquido pleurico era di 53 ng / ml. Ancora più inaspettato è stato un rapporto di Stanford et al. [60], che hanno scoperto che in 4 su 9 versamenti pleurici benigni, il livello di CEA ha superato 15 ng / ml, inclusi 245 ng / ml in un caso. In connessione con i dati di cui sopra, la determinazione del livello di CEA nel fluido pleurico probabilmente non può avere valore diagnostico. La maggior parte dei pazienti con CEA elevato ha un adenocarcinoma citologicamente confermato. Se il risultato dell'analisi citologica è negativo e il contenuto di CEA è elevato, è impossibile affermare con sicurezza che questo paziente ha un processo maligno, se si tiene conto del caso descritto da Stanford et al. [60].

Acido ialuronico. Il liquido pleurico nei pazienti con mesotelioma è talvolta caratterizzato da una maggiore viscosità, che è il risultato di un aumento del contenuto di acido ialuronico. Rasmussen e Faber [19] in un gruppo di 202 pazienti con versamento pleurico essudativo (inclusi 19 pazienti con mesotelioma maligno) hanno studiato l'idoneità diagnostica per determinare il contenuto di acido ialuronico. È stato riscontrato che in 7 su 19 casi (37%) di mesotelioma maligno, il contenuto di acido ialuronico nel liquido pleurico ha superato 1 mg / ml, mentre in nessun altro caso era superiore a 0,8 mg / ml. Pertanto, la determinazione del contenuto di acido ialuronico nel fluido pleurico è un test specifico, sebbene non sensibile, per la diagnosi del mesotelioma. Rasmussen e Faber [19] hanno anche osservato che il fluido pleurico con un alto contenuto di acido ialuronico presentava una viscosità aumentata. Poiché la determinazione dell'acido ialuronico non è un'analisi ampiamente disponibile e anche a causa del fatto che il fluido pleurico con un alto contenuto di acido ialuronico può essere facilmente distinto dalla sua maggiore viscosità, non determiniamo l'acido ialuronico in pazienti con sospetta zanzara maligna.

Altre proteine Numerosi studi sono stati dedicati allo studio del significato diagnostico della determinazione del contenuto di altre proteine, tra cui mucoproteine ​​[48], glucosaminoglicani (mucopolisaccaridi) [61], beta-2-microglobuline [58] e alfa-fetoproteina [58]. I dati ottenuti indicano che la determinazione del contenuto di queste proteine ​​non è adatta per la diagnosi differenziale di versamenti pleurici essudativi.

Test del glucosio

Il valore del glucosio può essere utilizzato nella diagnosi differenziale delle effusioni pleuriche essudative, poiché un basso contenuto di glucosio (60 mg // 100 ml) indica che il paziente ha una delle seguenti 4 malattie: tubercolosi, neoplasia maligna, reumatismi o polmonite. Il contenuto di glucosio nel fluido pleurico per tutti i trasudati e la maggior parte degli essudati corrisponde a quello nel siero del sangue. La mia esperienza dimostra che il glucosio nel liquido pleurico non è necessario per determinare in pazienti a stomaco vuoto e non è necessario tener conto del suo contenuto nel siero del sangue.

Il contenuto di glucosio nel fluido pleurico è anche ridotto in alcuni pazienti con pleurite di eziologia tubercolare. In effetti, in una serie di primi rapporti [62, 63] è stato dimostrato che un basso contenuto di glucosio nel fluido pleurico è stato osservato solo in casi di versamento pleurico tubercolare. Tuttavia, i dati ottenuti in studi successivi [15, 64-66] indicano che un basso contenuto di glucosio nel fluido pleurico è stato osservato anche nei processi maligni e reumatici, nonché nella polmonite. Il contenuto di glucosio nel liquido pleurico con la tubercolosi è praticamente lo stesso di una neoplasia maligna [15]. Nella maggior parte dei pazienti con pleurite di eziologia tubercolare, il contenuto di glucosio nel liquido pleurico supera 80 mg / 100 mg [15]. Pertanto, un basso contenuto di glucosio nel fluido pleurico è compatibile con la diagnosi di pleurite di eziologia tubercolare, ma non necessariamente per questa diagnosi..

In circa il 15% dei pazienti con versamento pleurico maligno, il glucosio nel liquido pleurico è inferiore a 60 mg / 100 ml [15, 64, 67, 68] e può essere inferiore a 10 mg / 100 ml. Per la maggior parte delle effusioni pleuriche maligne con un basso contenuto di glucosio, una delle due caratteristiche seguenti è caratteristica: un numero enorme di cellule maligne nel fluido pleurico [67] o riempiendo di liquido l'intera cavità pleurica interessata [67]. Sahn [68] ha sottolineato due caratteristiche di pleurico maligno, sudore, basso livello di glucosio. In primo luogo, in tali pazienti, il risultato della biopsia pleurica sulle cellule maligne è generalmente positivo. In secondo luogo, la prognosi per tali pazienti è minacciosa, poiché il periodo di sopravvivenza medio è di circa 1 mese e per i pazienti con livelli normali di glucosio nell'effusione è di 7 mesi.

Nelle effusioni pleuriche che complicano i reumatismi (vedere il capitolo 14), il contenuto di glucosio nel liquido pleurico è tradizionalmente considerato basso. Questo è stato segnalato per la prima volta da Carr and Power [65]. Successivamente [69] si è riscontrato che su 76 casi di versamenti pleurici reumatoidi nel 42%, il contenuto di glucosio nel fluido pleurico era inferiore a 10 mg / 100 ml e nel 78% dei casi era inferiore a 30 mg / 100 ml. Una spiegazione per un livello così basso di glucosio nel fluido pleurico dei pazienti con questa patologia, a quanto pare, potrebbe essere il blocco selettivo del glucosio nel fluido pleurico [70]. Il contenuto di glucosio nei pazienti con versamento pleurico dovuto al lupus eritematoso è quasi normale. Un documento pubblicato di recente [71] ha riferito che in tutti e 9 i casi di lupus eritematoso, il glucosio nel liquido pleurico era superiore a 80 mg / 100 ml.

Nella polmonite e versamento pleurico parapneumonico, anche il contenuto di glucosio nel fluido pleurico può essere basso [66, 72]. Se il fluido pleurico è purulento e ha una consistenza densa, il contenuto di glucosio in esso sarà prossimo allo zero [66]. Il contenuto di glucosio può essere ridotto con versamento pleurico sieroso. Più basso è il livello di glucosio, maggiore è la probabilità che il paziente abbia complicato versamento pleurico parapneumonico. Se i pazienti con versamento pleurico para-polmonare hanno un contenuto di glucosio inferiore a 40 mg / 100 ml, viene mostrato che hanno toracostomia (vedere capitolo 9) [72].

Determinazione dell'amilasi

La quantità di amilasi può essere utilizzata nella diagnosi differenziale delle effusioni pleuriche essudative, poiché il livello di amilasi nel liquido pleurico, che supera il limite superiore del suo livello normale nel siero del sangue, è un indicatore del fatto che il paziente ha una delle tre seguenti malattie: pancreatite, neoplasia maligna perforazione dell'esofago [15]. Circa il 10% dei pazienti con pancreatite forma un versamento pleurico [73]. In tali pazienti, il contenuto di amilasi nel liquido pleurico è di solito significativamente più alto del limite superiore del suo livello normale nel siero del sangue e anche più alto del contenuto di amilasi nell'analisi del siero del sangue presa simultaneamente [15, 73]. In rari casi, durante la prima toracentesi, il contenuto di amilasi nel fluido pleurico sarà entro limiti normali e può aumentare solo con la toracentesi ripetuta. In alcuni pazienti con versamento pleurico formato sullo sfondo della pancreatite, i dolori pleurici al torace e la mancanza di respiro possono distrarre l'attenzione dai sintomi addominali. In tali casi, probabilmente il primo segno che indica pancreatite può essere un aumento del contenuto di amilasi nel liquido pleurico [15].

Un aumento del contenuto di amilasi nel fluido pleurico si osserva in circa il 10% delle effusioni pleuriche maligne [15, 74]. In circa il 50% dei pazienti con versamento pleurico maligno, è aumentato sia nel siero che nel liquido pleurico. Tuttavia, i pazienti con versamento pleurico maligno mostrano solo un lieve o moderato aumento del contenuto di amilasi, in contrasto con un aumento significativo del suo contenuto in casi di pancreatite o perforazione esofagea. Nei pazienti con versamento pleurico derivante da una neoplasia e con un aumento del contenuto di amilasi nel liquido pleurico, il tumore primario di solito non si trova nel pancreas [15,74].

Il contenuto di amilasi nel liquido pleurico è aumentato nei casi di perforazione esofagea [15, 75]. È stato dimostrato [76] che durante la perforazione dell'esofago, l'amilasi non proviene dal pancreas, ma dalla ghiandola salivare. Quando l'esofago è perforato, la saliva deglutita, con il suo alto contenuto di amilasi, entra nella cavità pleurica. I casi di perforazione esofagea devono essere immediatamente diagnosticati, poiché la mortalità in questa patologia, se la chirurgia non viene eseguita in tempo, è molto alta. Ciò significa che se si sospetta la perforazione dell'esofago, è necessario analizzare immediatamente il fluido pleurico per il contenuto di amilasi. In un esperimento su animali, è stato dimostrato che il contenuto di amilasi nel liquido pleurico aumenta 2 ore dopo la perforazione dell'esofago [77].

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