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Inalazione con un nebulizzatore

La terapia con nebulizzatore è uno dei tipi di terapia inalatoria utilizzata per le malattie respiratorie. La terapia con nebulizzatore più utilizzata è stata nel trattamento dell'asma bronchiale e della BPCO, come metodo altamente efficace per somministrare il farmaco direttamente ai bronchi.

Per la terapia del nebulizzatore utilizzando dispositivi speciali - nebulizzatori. La parola "nebulizzatore" deriva dal latino "nebulosa" (nebbia, nuvola), fu usata per la prima volta nel 1874 per indicare "uno strumento che trasforma una sostanza liquida in un aerosol per scopi medici". Uno dei primi "dispositivi aerosol portatili" fu creato da J. Sales-Girons a Parigi nel 1859. I primi nebulizzatori usavano un getto di vapore come fonte di energia e venivano usati per inalare vapori di resine e antisettici in pazienti con tubercolosi. I nebulizzatori moderni hanno poca somiglianza con questi vecchi dispositivi, ma soddisfano pienamente la vecchia definizione - produzione di aerosol da una droga liquida.

    Gli obiettivi della terapia con nebulizzatore

L'obiettivo principale della terapia inalatoria (nebulizzatore) è di ottenere il massimo effetto terapeutico locale nel tratto respiratorio con manifestazioni minori o senza effetti collaterali.

La dispersione del farmaco che si verifica durante la formazione di un aerosol aumenta il volume totale della sospensione del farmaco, la superficie del suo contatto con il tessuto interessato, il che aumenta significativamente l'efficacia dell'effetto. Alcuni medicinali sono scarsamente assorbiti dal tratto gastrointestinale o subiscono un marcato effetto del primo passaggio attraverso il fegato. In tali casi, la destinazione locale e in questo caso la via di inalazione è l'unica possibile.

  • Compiti della terapia con nebulizzatore I compiti principali della terapia con nebulizzatore sono:
    • Riduzione del broncospasmo.
    • Miglioramento della funzione di drenaggio del tratto respiratorio.
    • Risanamento del tratto respiratorio superiore e albero bronchiale.
    • Riduzione dell'edema mucoso.
    • Ridurre l'attività del processo infiammatorio.
    • Impatto sulle risposte immunitarie locali.
    • Miglioramento della microcircolazione.
    • Protezione della mucosa dall'azione di allergeni e aerosol industriali.
  • Vantaggi della terapia con nebulizzatore
    • La capacità di utilizzare, a partire da un'età molto giovane, per qualsiasi condizione fisica del paziente e indipendentemente dalla gravità della malattia, a causa della mancanza della necessità di sincronizzare l'inalazione con il flusso di aerosol (non richiede manovre di respirazione forzata).
    • Consegna di una dose maggiore del farmaco e ottenimento dell'effetto in un periodo di tempo più breve.
    • La capacità di dispensare facilmente, correttamente e accuratamente farmaci.
    • Semplice tecnica di inalazione, anche a casa.
    • La possibilità di utilizzare una vasta gamma di medicinali (possono essere utilizzate tutte le soluzioni standard per inalazione) e le loro combinazioni (la possibilità di uso simultaneo di due o più farmaci), nonché infusioni e decotti di rimedi erboristici.
    • I nebulizzatori sono l'unico mezzo per la consegna di farmaci agli alveoli.
    • Possibilità di connettersi al circuito di alimentazione dell'ossigeno.
    • Possibilità di inclusione nel circuito del ventilatore.
    • Sicurezza ecologica, poiché non vi è emissione di freon nell'atmosfera.
    Tipi di nebulizzatori Esistono due tipi principali di nebulizzatori:
      Nebulizzatori a compressore

    Nei nebulizzatori del compressore, la formazione di aerosol si verifica quando l'aria viene fornita alla camera di nebulizzazione per mezzo di un compressore.

    Il principio del nebulizzatore del compressore (a getto) si basa sull'effetto Bernoulli (1732) e può essere rappresentato come segue. L'aria o l'ossigeno (gas di lavoro) entrano nella camera del nebulizzatore attraverso uno stretto foro venturi. All'uscita di questo foro, la pressione cala e la velocità del gas aumenta in modo significativo, il che porta all'aspirazione in questa area di pressione del liquido ridotta attraverso canali stretti dal serbatoio della camera. Quando incontra il flusso d'aria, il liquido si rompe in piccole particelle con dimensioni di 15-500 micron (aerosol "primario"). Successivamente, queste particelle si scontrano con un "otturatore" (piastra, sfera, ecc.), Causando la formazione di un aerosol "secondario" - particelle ultrafine con dimensioni di 0,5-10 μm (circa 0,5% dell'aerosol primario). L'aerosol secondario viene ulteriormente inalato e una grande frazione delle particelle di aerosol primarie (99,5%) si deposita sulle pareti interne della camera del nebulizzatore ed è nuovamente coinvolta nel processo di formazione di aerosol.

    Figura. Schema del nebulizzatore a getto d'inchiostro (O'Callaghan & Barry).

    Tipi di nebulizzatori del compressore:

      Convezione (tipo generale)

    Questo nebulizzatore con una costante emissione di aerosol è il più comune. Durante l'ispirazione, l'aria viene aspirata attraverso il tubo e l'aerosol viene diluito. L'aerosol entra nel tratto respiratorio solo durante l'inalazione e durante l'espirazione, la maggior parte di esso viene persa (55-70%). I nebulizzatori convenzionali richiedono un flusso relativamente elevato di gas di lavoro (più di l / min) per ottenere un'adeguata produzione di aerosol.

    Attivato (controllato) per inalazione (nebulizzatori venturi)

    L'aerosol viene anche prodotto continuamente durante l'intero ciclo respiratorio, tuttavia, il rilascio di aerosol è migliorato durante l'ispirazione. Questo effetto si ottiene aggiungendo un flusso d'aria aggiuntivo durante l'ispirazione attraverso una valvola speciale nell'area di produzione dell'aerosol, il flusso totale aumenta, il che porta ad un aumento della formazione di aerosol. Durante l'espirazione, la valvola si chiude e il paziente espira lungo un percorso separato, bypassando l'area della produzione di aerosol. Pertanto, aumenta il rapporto tra la produzione di aerosol durante l'inalazione e l'espirazione, la quantità di farmaco inalato aumenta, la perdita del farmaco diminuisce (fino al 30%) e il tempo di nebulizzazione viene ridotto.

    I nebulizzatori Venturi non richiedono un compressore potente (è sufficiente un flusso di 4-6 l / min). Nei pazienti con fibrosi cistica, è stato dimostrato che i nebulizzatori Venturi rispetto a quelli normali hanno permesso di raggiungere il doppio della deposizione di farmaco nelle vie aeree: 19% contro 9%.

    Gli svantaggi attivati ​​dall'inalazione di nebulizzatori includono la loro dipendenza dal flusso inspiratorio del paziente e il lento tasso di produzione di aerosol quando si utilizzano soluzioni viscose.

    Sincronizzato con la respirazione (nebulizzatori dosimetrici)

    L'aerosol viene prodotto solo durante la fase inspiratoria. La generazione di aerosol durante l'inspirazione è fornita da sensori elettronici di flusso o pressione e teoricamente il rapporto tra la produzione di aerosol durante l'ispirazione e la scadenza raggiunge 100: 0.

    Il vantaggio principale di un nebulizzatore dosimetrico è la riduzione della perdita di farmaco durante l'espirazione. In pratica, tuttavia, può verificarsi una perdita del farmaco nell'atmosfera durante l'espirazione, poiché non tutto il farmaco entra nei polmoni. Nebulizzatori dosimetrici hanno innegabili vantaggi quando si inalano farmaci costosi, perché riduci al minimo le loro perdite. Alcuni nebulizzatori dosimetrici sono stati creati appositamente per la consegna di farmaci costosi, ad esempio il nebulizzatore VISAN-9 è destinato all'inalazione di preparati di tensioattivi. Gli svantaggi di tali sistemi sono tempi di inalazione più lunghi e costi elevati.

    Anche i dispositivi di erogazione adattiva appartengono al tipo di nebulizzatore dosimetrico, sebbene alcuni esperti li considerino una nuova classe di dispositivi di inalazione. La loro differenza fondamentale è l'adattamento della produzione e del rilascio di aerosol con il modello respiratorio del paziente (ciclo).

    Un esempio di questo tipo di nebulizzatore è l'alolite. Il dispositivo analizza automaticamente il tempo inspiratorio e il flusso inspiratorio del paziente (oltre 3 cicli respiratori), quindi assicura la produzione e il rilascio di aerosol durante la prima metà della successiva inalazione. L'inalazione continua fino al raggiungimento della dose esatta del farmaco, dopodiché il dispositivo emette un segnale acustico e interrompe l'inalazione.

    Vantaggi di questo dispositivo:

    • Inalazione rapida della dose del farmaco (4-5 min).
    • Elevata conformità dei pazienti alla terapia in corso.
    • Alta frazione respirabile (80%).
    • Deposizione di aerosol molto elevata nel tratto respiratorio - fino al 60%.

  • Nebulizzatori ad ultrasuoni

    Nei nebulizzatori a ultrasuoni, la conversione di un liquido in un aerosol è ottenuta a causa della vibrazione ad alta frequenza dei cristalli piezoelettrici. La vibrazione dal cristallo viene trasmessa alla superficie della soluzione, dove si forma la formazione di onde "stazionarie". Con una frequenza sufficiente del segnale ultrasonico al crocevia di queste onde, si verifica la formazione di una "micro-fontana", cioè formazione di aerosol (Fig.). La dimensione delle particelle è inversamente proporzionale alla frequenza del segnale. Come nel nebulizzatore a getto, le particelle di aerosol si scontrano con uno “smorzatore”, quelle più grandi ritornano in soluzione e quelle più piccole vengono inalate. La produzione di aerosol in un nebulizzatore a ultrasuoni è praticamente silenziosa e più veloce del compressore.

    Svantaggi dei nebulizzatori ad ultrasuoni:

    • Inefficienza della produzione di aerosol da sospensioni e soluzioni viscose.
    • Maggiore volume residuo di farmaco.
    • Un aumento della temperatura della soluzione durante la nebulizzazione con possibilità di distruzione della struttura del farmaco.

    I nebulizzatori a maglia (a maglia elettronica) combinano i vantaggi dei nebulizzatori a ultrasuoni e del compressore.

    Essi, come i nebulizzatori a ultrasuoni convenzionali, sono compatti, silenziosi durante il funzionamento, ma a differenza di questi ultimi hanno una frequenza di ultrasuoni ridotta, che consente di utilizzare anche quei farmaci che sono controindicati per l'uso nei nebulizzatori a ultrasuoni..

    Inoltre, i nebulizzatori a rete sono caratterizzati dal volume residuo più piccolo, quindi consentono l'uso più economico dei farmaci.

    Al momento, a causa dell'affidabilità, dei costi, della semplicità del trattamento disinfettante, della mancanza di influenza sui preparati sensibili al calore e sui preparati contenenti frazioni molecolari complesse (ormonali), la nebulizzazione del compressore è ampiamente utilizzata nella terapia inalatoria.


  • Requisiti di base per i nebulizzatori
    • Il 50% o più delle particelle di aerosol generate dovrebbero avere una dimensione inferiore a 5 micron (la cosiddetta frazione respirabile).
    • Il volume residuo del farmaco dopo l'inalazione non è superiore a 1 ml.
    • Tempo di inalazione non superiore a 15 minuti, volume 5 ml.
    • Flusso raccomandato di 6-10 litri al minuto.
    • Pressione 2-7 Barr.
    • Produttività non inferiore a 0,2 ml / min.

    Il nebulizzatore deve essere testato e certificato secondo le norme europee per la terapia del nebulizzatore prEN13544-1 (utilizzando il metodo del dispositivo di simulazione a cascata a basso flusso, allo stato attuale il metodo più accurato per studiare le dimensioni aerodinamiche delle particelle di aerosol).


  • Indicazioni per l'uso di nebulizzatori
    • Assoluto
      • La sostanza farmacologica non può essere erogata al tratto respiratorio usando altri inalatori;
      • È richiesta la consegna del farmaco agli alveoli;
      • Flusso inspiratorio inferiore a 30 litri al minuto;
      • Diminuzione della capacità vitale inspiratoria inferiore a 10,5 ml / kg (ad es. 50%) di particelle respirabili (meno di 5 micron) in un intervallo di tempo abbastanza breve (di solito 10-15 minuti).

        L'efficacia della produzione di aerosol, le proprietà dell'aerosol e la sua consegna al tratto respiratorio dipendono da:

          Tipo di nebulizzatore, le sue caratteristiche di design

        Nonostante il design e la costruzione simili, i nebulizzatori di diversi modelli possono presentare differenze significative. Confrontando 17 tipi di nebulizzatori a getto, è stato dimostrato che le differenze nella produzione di aerosol hanno raggiunto 2 volte (0,98-1,86 ml), nella frazione di aerosol respirabile - 3,5 volte (22-72%) e nella velocità consegna di particelle della frazione respirabile dei preparati - 9 volte (0,03-0,29 ml / min). In un altro studio, la deposizione media del farmaco nei polmoni era 5 volte diversa e la deposizione orofaringea media era 17 volte.

        Il principale fattore che determina la deposizione di particelle nelle vie aeree è la dimensione delle particelle di aerosol. Convenzionalmente, la distribuzione di particelle di aerosol nelle vie aeree a seconda della loro dimensione può essere rappresentata come segue:

        • Più di 10 micron - sedimentazione nell'orofaringe.
        • 5-10 micron - deposizione nell'orofaringe, nella laringe e nella trachea.
        • 2-5 micron - deposizione nel tratto respiratorio inferiore.
        • 0,5-2 micron - deposizione negli alveoli.
        • Meno di 0,5 micron - non precipitare nei polmoni.

        In generale, più piccola è la dimensione delle particelle, più distale si verifica la loro deposizione: con una dimensione delle particelle di 10 μm, la deposizione di aerosol nell'orofaringe è del 60% e a 1 μm si avvicina a zero. Le particelle di dimensioni 6-7 micron sono depositate nelle vie aeree centrali, mentre le dimensioni ottimali per la deposizione nelle vie aeree periferiche sono 2-3 micron.

        Inoltre, l'efficacia della terapia del nebulizzatore dipende dal tipo di nebulizzatore. Ad esempio, quando si utilizzano nebulizzatori a ultrasuoni, non è molto efficace utilizzare farmaci sotto forma di sospensioni e soluzioni viscose e i farmaci sensibili al calore possono essere distrutti a causa del riscaldamento nei nebulizzatori a ultrasuoni. I nebulizzatori a compressore convenzionali (a convezione) richiedono flussi di gas di lavoro relativamente elevati (più di 6 l / min) per ottenere un'adeguata produzione di aerosol. Nei pazienti con fibrosi cistica, è stato dimostrato che i nebulizzatori Venturi rispetto a quelli normali hanno permesso di raggiungere il doppio della deposizione di farmaco nelle vie aeree: 19% contro 9%.

        Volume residuo e volume di riempimento

        Il farmaco non può essere utilizzato completamente, poiché parte di esso rimane nei cosiddetti ?? morti ?? spazio del nebulizzatore, anche se la fotocamera è quasi completamente scarica.

        Il volume residuo dipende dal design del nebulizzatore (i nebulizzatori ad ultrasuoni hanno un volume residuo maggiore) e di solito varia da 0,5 a 1,5 ml. Il volume residuo non dipende dal volume di riempimento, tuttavia, in base alle dimensioni del volume residuo, vengono fornite raccomandazioni sulla quantità di soluzione aggiunta alla camera del nebulizzatore. La maggior parte dei nebulizzatori moderni ha un volume residuo inferiore a 1 ml, per loro il volume di riempimento dovrebbe essere di almeno 2 ml. Il volume residuo può essere ridotto agitando leggermente la camera del nebulizzatore entro la fine della procedura e grandi gocce di soluzione ritornano dalle pareti della camera all'area di lavoro, dove vengono nuovamente nebulizzate.

        Il volume di riempimento influisce anche sulla resa dell'aerosol, ad esempio con un volume residuo di 1 ml e un volume di riempimento di 2 ml, non più del 50% del preparato può essere convertito in aerosol (1 ml di soluzione rimarrà nella camera) e con lo stesso volume residuo e volume di riempimento di 4 ml può essere consegnato al tratto respiratorio fino al 75% del farmaco. Tuttavia, con un volume residuo di 0,5 ml, un aumento del volume di riempimento da 2,5 a 4 ml porta ad un aumento della resa del farmaco di solo il 12% e il tempo di inalazione aumenta del 70%. Maggiore è il volume iniziale selezionato della soluzione, maggiore è la quantità di farmaco che può essere inalata. Tuttavia, aumenta anche il tempo di nebulizzazione, che può ridurre significativamente la conformità dei pazienti con la terapia.

        Flusso di gas di lavoro

        Il flusso di gas di lavoro per la maggior parte dei nebulizzatori moderni è nell'intervallo di 4-8 l / min. Un aumento del flusso porta a una diminuzione lineare delle dimensioni delle particelle di aerosol, nonché a un aumento della resa di aerosol e una riduzione del tempo di inalazione. Il nebulizzatore ha una resistenza al flusso nota, pertanto, al fine di confrontare adeguatamente i compressori tra loro, il flusso deve essere misurato all'uscita del nebulizzatore. Questo flusso "dinamico" è il vero parametro che determina la dimensione delle particelle e il tempo di nebulizzazione.

        Tempo di nebulizzazione

        La resa del farmaco differisce dalla resa della soluzione a causa dell'evaporazione: alla fine dell'inalazione, la soluzione del farmaco nel nebulizzatore è concentrata. Pertanto, la cessazione precoce dell'inalazione (ad esempio, al momento della "spruzzatura" (il momento in cui il processo di formazione di aerosol diventa intermittente) o prima) può ridurre significativamente la quantità di somministrazione di farmaci.

        Esistono diversi modi per determinare il tempo di nebulizzazione:

        • "Tempo di nebulizzazione totale": il tempo che intercorre tra l'inizio dell'inalazione e il completo drenaggio della camera del nebulizzatore;
        • "Tempo di spruzzo": il tempo di inizio della nebulizzazione, il sibilo del nebulizzatore, ovvero il punto in cui le bolle d'aria iniziano a cadere nell'area di lavoro e il processo di formazione di aerosol diventa intermittente;
        • "Tempo di nebulizzazione clinica" è il tempo tra il "totale" e il "tempo di spruzzo", ovvero il momento in cui il paziente solitamente interrompe l'inalazione.

        Un tempo di inalazione troppo lungo (più di 10 minuti) può ridurre l'adesione del paziente alla terapia. È razionale raccomandare al paziente di effettuare l'inalazione per un tempo fisso, in base al tipo di nebulizzatore, compressore, volume di riempimento e tipo di farmaco.

        Nebulizzatore invecchiante

        Nel tempo, le proprietà del nebulizzatore del compressore (a getto) possono cambiare in modo significativo, in particolare può essere possibile l'usura e l'espansione del venturi, il che porta a una diminuzione della pressione "di lavoro", a una diminuzione della velocità del flusso d'aria e ad un aumento del diametro delle particelle di aerosol. Il lavaggio del nebulizzatore può anche portare a un "invecchiamento" più rapido del nebulizzatore e, con una pulizia occasionale della camera, l'uscita può essere bloccata dai cristalli di farmaco, con conseguente riduzione della produzione di aerosol. In assenza di trattamento (pulizia, lavaggio) del nebulizzatore, la qualità della produzione di aerosol diminuisce, in media, dopo 40 inalazioni.

        Distinguono la classe di nebulizzatori "durevoli", la cui durata può raggiungere i 12 mesi con un uso regolare (Pari LC Plus, Omron CX / C1, Ventstream, ecc.), Ma il loro costo è un ordine di grandezza superiore rispetto ai nebulizzatori con una durata più breve.

        Combinazioni di sistema compressore-nebulizzatore

        Ogni compressore e ogni nebulizzatore hanno le loro caratteristiche, quindi la combinazione casuale di qualsiasi compressore con qualsiasi nebulizzatore non garantisce le qualità operative ottimali del sistema nebulizzatore e il massimo effetto. Quindi, ad esempio, quando si combina lo stesso nebulizzatore (Cirrus) con 6 compressori diversi, utilizzandone 2, le dimensioni delle particelle di aerosol e il flusso "dinamico" erano al di fuori dei limiti raccomandati.

        Esempi di alcune combinazioni ottimali di nebulizzatore-compressore:

        • Pari LC Plus + Pari Boy.
        • Cirrus Intersurgical + Novair II.
        • Ventstream + Medic-Aid CR60.
        • Hudson T Up-draft II + DeVilbiss Pulmo-Aide.
      • Temperature della soluzione

        La temperatura della soluzione durante l'inalazione con un nebulizzatore a getto può diminuire di 10 ° C o più, il che può aumentare la viscosità della soluzione e ridurre la resa di aerosol. Per ottimizzare le condizioni di nebulizzazione, alcuni modelli di nebulizzatore utilizzano un sistema di riscaldamento per aumentare la temperatura della soluzione alla temperatura corporea (Paritherm).


      Fattori correlati al paziente Fattori quali possono influenzare la deposizione di aerosol:
        Modello di respirazione

        I componenti principali del modello respiratorio (ciclo) che influenzano la deposizione di particelle di aerosol sono il volume corrente, il flusso inspiratorio e la frazione inspiratoria - il rapporto tra tempo inspiratorio e durata totale del ciclo respiratorio. La frazione inspiratoria media in una persona sana è 0,4-0,41, nei pazienti con grave esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) - 0,34-0,36.

        Quando si utilizza un nebulizzatore convenzionale, la generazione di aerosol avviene durante l'intero ciclo respiratorio e la sua consegna al tratto respiratorio è possibile solo durante l'ispirazione, cioè è direttamente proporzionale alla frazione inspiratoria.

        Una rapida inalazione e la fornitura di un getto di aerosol nel flusso d'aria nel mezzo e alla fine dell'inalazione aumenta la deposizione centrale. Al contrario, l'inalazione lenta, l'inalazione di aerosol all'inizio dell'inalazione e l'arresto respiratorio alla fine dell'inalazione aumentano la deposizione periferica (polmonare). Una maggiore ventilazione minuto aumenta anche la deposizione di particelle di aerosol nei polmoni, ma può anche diminuire a causa dell'aumento del flusso inspiratorio.

        Un problema speciale nei bambini è uno schema respiratorio irregolare associato a dispnea, tosse, pianto, ecc., Che rende imprevedibile il rilascio di aerosol.

        Respiro attraverso il naso o la bocca

        L'inalazione con un nebulizzatore viene effettuata attraverso un boccaglio o una maschera facciale. Entrambi i tipi di interfaccia sono considerati efficaci, ma la respirazione nasale può ridurre significativamente la deposizione di aerosol quando si respira attraverso una maschera. La maschera dimezza circa la consegna di aerosol ai polmoni, inoltre, quando la maschera si trova a 1 cm dal viso, la deposizione di aerosol diminuisce di oltre 2 volte e di 2 cm di distanza dell'85%.

        A causa della sezione trasversale stretta, di un brusco cambiamento nelle direzioni del flusso d'aria e della presenza di peli, il naso crea le condizioni ideali per la collisione inerziale delle particelle ed è un filtro eccellente per la maggior parte delle particelle di dimensioni superiori a 10 micron. La deposizione nasale aumenta con l'età: nei bambini di 8 anni, circa il 13% dell'aerosol si deposita nella cavità nasale, nei bambini di 13 anni - 16% e negli adulti (età media 36 anni) - 22%.

        Alla luce di questi dati, si raccomanda un uso più ampio dei bocchini e le maschere facciali svolgono un ruolo importante nei bambini e con terapia intensiva. Per evitare di ottenere il farmaco negli occhi quando si utilizza una maschera, si raccomanda di usare i bocchini per inalazione di corticosteroidi, antibiotici, anticolinergici (sono descritti casi di esacerbazione del glaucoma).

        Geometria delle vie aeree

        Diverse persone hanno differenze significative nella geometria delle vie aeree.

        La deposizione centrale (tracheobronchiale) è maggiore nei pazienti con un diametro inferiore delle vie aeree conduttive. Restringere il lume del tratto respiratorio a causa di qualsiasi motivo può influenzare la distribuzione di particelle nei polmoni. Con la maggior parte delle malattie ostruttive bronchiali, c'è un aumento della deposizione centrale e una diminuzione della deposizione periferica. Ad esempio, nei pazienti con fibrosi cistica, la consegna nelle regioni tracheobronchiali aumenta del 200-300% e la deposizione periferica polmonare di p-DNAse è direttamente proporzionale al FEV 1. Un fenomeno simile si osserva con BPCO e asma bronchiale. Nei pazienti con BPCO, la deposizione di aerosol periferica era minore, l'ostruzione bronchiale più pronunciata.

        L'inalazione di terbutalina con una distribuzione predominante nelle parti centrali o periferiche del tratto respiratorio porta allo stesso effetto broncodilatatore.

        Posizione del corpo

        Nei pazienti con HIV che ricevono inalazioni regolari di pentamidina per la prevenzione dell'infezione da Pneumocystis carini, la polmonite pneumocistica può ancora svilupparsi nelle zone superiori dei polmoni, poiché quando si respira tranquillamente in posizione seduta, solo una piccola parte dell'aerosol raggiunge queste sezioni.


      Fattori correlati ai farmaci

      Molto spesso nella pratica clinica, le soluzioni di sostanze medicinali vengono utilizzate per inalazione mediante nebulizzatori, tuttavia a volte i farmaci per inalazione possono essere sotto forma di sospensioni. Il principio della generazione di aerosol dalle sospensioni presenta differenze significative. La sospensione è costituita da solidi insolubili sospesi in acqua. Quando si nebulizza una sospensione, ciascuna particella di aerosol è un potenziale trasportatore di una particella solida; pertanto, è molto importante che la dimensione delle particelle della sospensione non superi la dimensione delle particelle dell'aerosol. Il diametro medio delle particelle della sospensione di budesonide (Pulmicort) è di circa 3 micron. Il nebulizzatore a ultrasuoni è inefficace per l'erogazione di sospensioni farmacologiche.

      La viscosità e la tensione superficiale influenzano la resa dell'aerosol e le sue caratteristiche. Questi parametri cambiano quando vengono aggiunte sostanze alla forma di dosaggio che aumentano la dissoluzione della sostanza principale - i co-solventi (ad esempio glicole propilenico). Un aumento della concentrazione di glicole propilenico porta a una diminuzione della tensione superficiale e ad un aumento della resa di aerosol, ma si verifica anche un aumento della viscosità, che ha l'effetto opposto: una diminuzione della resa di aerosol. Il miglioramento delle proprietà dell'aerosol consente un contenuto ottimale di co-solvente.

      Quando si prescrivono antibiotici per via inalatoria a pazienti con malattie polmonari croniche, la migliore deposizione viene ottenuta dai nebulizzatori che producono particelle molto piccole. Le soluzioni antibiotiche hanno una viscosità molto elevata, quindi è necessario utilizzare potenti compressori e nebulizzatori attivati ​​per inalazione.

      L'osmolarità di un aerosol influenza la sua deposizione. Quando si attraversano le vie respiratorie inumidite, un aumento della dimensione delle particelle dell'aerosol ipertonico e una diminuzione dell'ipotonia.

        Regole per la preparazione e la condotta dell'inalazione
          Preparazione per inalazione

        Le inalazioni vengono eseguite 1-1,5 ore dopo un pasto o un esercizio. Prima e dopo l'inalazione, è vietato fumare. Prima di inalare, non è possibile utilizzare espettoranti, fare i gargarismi con soluzioni di agenti antisettici.


        Preparazione della soluzione per inalazione

        Le soluzioni per inalazione devono essere preparate sulla base di soluzione fisiologica (cloruro di sodio allo 0,9%) in conformità con le regole degli antisettici. Per questi scopi è vietato utilizzare acqua di rubinetto, bollita, distillata, nonché soluzioni ipo e ipertoniche.

        Le siringhe sono ideali per riempire i nebulizzatori con una soluzione per inalazione e possono essere utilizzate pipette. Si consiglia di utilizzare un volume di riempimento del nebulizzatore di 2-4 ml. Il contenitore per la preparazione della soluzione è pre-disinfettato mediante ebollizione.

        Conservare la soluzione preparata in frigorifero per non più di 1 giorno, se non diversamente indicato dall'annotazione per l'uso del farmaco. Prima di iniziare l'inalazione, si consiglia di riscaldare la soluzione preparata a bagnomaria ad una temperatura di almeno + 20 ° C. Decotti e infusi di erbe possono essere utilizzati solo dopo un'attenta filtrazione.


      • Inalazione
        • Durante l'inalazione, il paziente deve essere seduto, non parlare e mantenere il nebulizzatore in posizione verticale. Durante l'inalazione, non è consigliabile sporgersi in avanti, poiché una tale posizione del corpo rende difficile l'ingresso di aerosol nelle vie respiratorie.
        • Per le malattie della faringe, della laringe, della trachea, dei bronchi, un aerosol deve essere inalato attraverso la bocca. Dopo un respiro profondo, la bocca dovrebbe trattenere il respiro per 2 secondi, quindi espirare attraverso il naso. Meglio usare un bocchino o un bocchino che una maschera.
        • Per le malattie del naso, dei seni paranasali e del rinofaringe, è necessario utilizzare speciali ugelli nasali (cannule nasali) per l'inalazione, l'inalazione e l'espirazione devono essere eseguite attraverso il naso, la respirazione è calma, senza tensione.
        • Poiché la respirazione frequente e profonda può provocare vertigini, si consiglia di fare delle pause per inalazione per 15-30 secondi.
        • Continuare l'inalazione fino a quando il liquido rimane nella camera del nebulizzatore (di solito circa 5-10 minuti), alla fine dell'inalazione: agitare delicatamente il nebulizzatore per sfruttare appieno il farmaco.
        • Dopo inalazione di steroidi e antibiotici, sciacquare accuratamente la bocca. Si consiglia di sciacquare la bocca e la gola con acqua bollita a temperatura ambiente.
        • Dopo inalazione, sciacquare il nebulizzatore con acqua pulita, per quanto possibile sterile, asciugare con salviette e un flusso di gas (asciugacapelli). Il lavaggio frequente del nebulizzatore è necessario per prevenire la cristallizzazione di farmaci e la contaminazione batterica.

    • Farmaci usati per la terapia del nebulizzatore
      • Broncodilatatori Agonisti selettivi del recettore β-2-adrenorecettore a breve durata d'azione:
        • Nebulosa Salbutamol (Ventolin) 2,5 mg / 2,5 ml
        • Fenoterol (Berotek) r / r per inalazione 1mg / ml

        M-bloccanti anticolinergici:
        • Ipratropium bromide (Atrovent) r / r per inalazione 0,25 mg / ml

        Broncodilatatori combinati:
        • Fenoterol / Ipratropium bromide (Berodual) r / p per inalazione 0,5 / 0,25 mg / ml

        • Terapia broncodilatatrice per nebulizzatore per l'asma bronchiale
          • Inalazione attraverso un nebulizzatore al salbutamolo

            Adulti e bambini di età superiore ai 18 mesi: broncospasmo cronico che non può essere corretto con la terapia di combinazione ed esacerbazione dell'asma grave - da 2,5 mg a 4 volte al giorno (la dose singola può essere aumentata a 5 mg).

            Per il trattamento di grave ostruzione delle vie aeree, gli adulti possono essere prescritti fino a 40 mg / die (dose singola non superiore a 5 mg) sotto stretto controllo medico in un ospedale.

            La soluzione è destinata all'uso non diluito, tuttavia, se è necessaria una somministrazione a lungo termine di soluzione di salbutamolo (più di 10 minuti), il farmaco può essere diluito con soluzione salina sterile.

            Inalazione tramite nebulizzatore di fenoterolo

            Adulti e bambini sopra i 12 anni, per fermare un attacco di asma bronchiale - 0,5 ml (0,5 mg - 10 gocce). Nei casi più gravi, 1-1,25 ml (1-1,25 mg - 20-25 gocce). In casi estremamente gravi (sotto controllo medico) - 2 ml (2 mg - 40 gocce). Prevenzione dell'asma dello sforzo fisico e trattamento sintomatico dell'asma bronchiale - 0,5 ml (0,5 mg - 10 gocce) fino a 4 volte al giorno.

            Bambini 6-12 anni (peso corporeo 22-36 kg) per fermare un attacco di asma bronchiale - 0,25-0,5 ml (0,25-0,5 mg - 5-10 gocce). Nei casi più gravi - 1 ml (1 mg - 20 gocce). In casi estremamente gravi (sotto la supervisione di un medico) - 1,5 ml (1,5 mg - 30 gocce). Prevenzione dell'asma dello sforzo fisico e trattamento sintomatico dell'asma bronchiale e altre condizioni con restringimento delle vie aeree reversibile - 0,5 ml (0,5 mg - 10 gocce) fino a 4 volte al giorno.

            Bambini di età inferiore a 6 anni (peso corporeo inferiore a 22 kg) (solo sotto la supervisione di un medico) - circa 50 mcg / kg per ricevimento (0,25-1 mg - 5-20 gocce) fino a 3 volte al giorno.

            La dose raccomandata viene diluita con soluzione salina ad un volume di 3-4 ml immediatamente prima dell'uso. La dose dipende dal metodo di inalazione e dalla qualità dello spray. Se necessario, vengono effettuate inalazioni ripetute con un intervallo di almeno 4 ore.

            Inalazione tramite nebulizzatore di bromuro di ipratropio

            Adulti - trattamento delle esacerbazioni - 2,0 ml (0,5 mg, 40 gocce), possibilmente in combinazione con β 2 -agonisti, terapia di mantenimento - 2,0 ml 3-4 volte al giorno.

            Bambini 6-12 anni - 1 ml (20 gocce) 3-4 volte / giorno.

            Bambini sotto i 6 anni - 0,4-1 ml (8-20 gocce) fino a 3 volte al giorno sotto la supervisione di un medico.

            La dose raccomandata viene diluita con soluzione salina ad un volume di 3-4 ml immediatamente prima dell'uso. La prima inalazione deve essere effettuata sotto la supervisione del personale medico..

            Inalazione attraverso il nebulizzatore ipratropio bromuro / fenoterolo (farmaco combinato)

            Adulti: da 1 a 4 ml (20-80 gocce) 3-6 volte al giorno ad intervalli di almeno 2 ore.

            Bambini 6-14 anni - 0,5-1 ml (10-20 gocce) fino a 4 volte al giorno. In caso di attacchi gravi, è possibile prescrivere 2-3 ml (40-60 gocce) sotto la supervisione di un medico.

            Bambini di età inferiore a 6 anni - 0,05 ml (1 goccia) / kg di peso corporeo fino a 3 volte al giorno sotto la supervisione di un medico.

            La dose raccomandata viene diluita con soluzione salina ad un volume di 3-4 ml immediatamente prima dell'uso.

          Terapia broncodilatatrice per nebulizzatore per BPCO
            Inalazione attraverso un nebulizzatore al salbutamolo

            Da 2,5 mg a 4 volte al giorno (una singola dose può essere aumentata a 5 mg). Per il trattamento di gravi ostruzioni delle vie aeree, gli adulti possono essere prescritti fino a 40 mg / die sotto stretto controllo medico in ambito ospedaliero..

            La soluzione è destinata all'uso non diluito, tuttavia, se è necessaria una somministrazione a lungo termine di soluzione di salbutamolo (più di 10 minuti), il farmaco può essere diluito con soluzione salina sterile.

            Inalazione tramite nebulizzatore di fenoterolo

            Trattamento sintomatico della malattia polmonare ostruttiva cronica - 0,5 ml (0,5 mg - 10 gocce) fino a 4 volte al giorno.

            La dose raccomandata viene diluita con soluzione salina ad un volume di 3-4 ml immediatamente prima dell'uso. La dose dipende dal metodo di inalazione e dalla qualità dello spray. Se necessario, vengono effettuate inalazioni ripetute con un intervallo di almeno 4 ore.

            Inalazione tramite nebulizzatore di bromuro di ipratropio

            0,5 mg (40 gocce) 3-4 volte al giorno attraverso un nebulizzatore.

            La dose raccomandata viene diluita con soluzione salina ad un volume di 3-4 ml immediatamente prima dell'uso. Se necessario, vengono eseguite inalazioni ripetute con un intervallo di almeno 2 ore.

            Inalazione attraverso il nebulizzatore ipratropio bromuro / fenoterolo (farmaco combinato)

            Per fermare gli attacchi - 20-80 gocce (1-4 ml). Con terapia prolungata - 1-2 ml (20-40 gocce) fino a 4 volte al giorno.

            La dose raccomandata immediatamente prima dell'uso viene diluita con soluzione fisiologica ad un volume di 3-4 ml e inalata attraverso un nebulizzatore per 6-7 minuti, fino a quando la soluzione è completamente consumata.


        Maggiori informazioni sulla terapia con broncodilatatori qui..

      • Droghe mucolitiche
        • N-acetilcisteina (fluimucil) 10% amp. 300 mg / 3 ml
        • Ambroxol cloridrato (Ambrobene, Lazolvan) r / r per somministrazione orale e inalazione di 7,5 mg / ml

        • Terapia mucolitica del nebulizzatore per BPCO
          • Inalazione di acetilcisteina attraverso un nebulizzatore

            Per ridurre la frequenza delle esacerbazioni e la gravità dei sintomi di esacerbazione, si raccomanda la nomina di acetilcisteina, che ha un effetto antiossidante. Di solito 300 mg x 1–2 volte al giorno per 5-10 giorni o più..

            La frequenza di somministrazione e la dose possono essere modificate dal medico a seconda delle condizioni del paziente e dell'effetto terapeutico. Bambini e adulti ?? lo stesso dosaggio.

            Inalazione di Ambroxol attraverso un nebulizzatore

            Adulti e bambini sopra i 6 anni - 1-2 inalazioni di 2-3 ml di soluzione al giorno.

            Bambini sotto i 6 anni - 1-2 inalazioni di 2 ml di soluzione al giorno.

            Il farmaco viene miscelato con soluzione salina, può essere diluito in un rapporto di 1: 1 per ottenere un'umidificazione ottimale nel respiratore.

          Terapia mucolitica del nebulizzatore per fibrosi cistica
            Inalazione di acetilcisteina attraverso un nebulizzatore

            Di solito 300 mg x 1–2 volte al giorno per 5-10 giorni o più..


      • Farmaci antinfiammatori Cromona:
        • Nebulosa Acido Cromoglicico (Cromohexal) 20mg / 2ml

        Glucocorticosteroidi per inalazione:
        • Nebulosa Budesonide (Pulmicort)

        • Terapia antinfiammatoria del nebulizzatore per l'asma bronchiale
          • Inalazione di acido cromoglicico attraverso un nebulizzatore

            Adulti e bambini - il contenuto di 1 flacone (20 mg / 2 ml) x 4 volte (se necessario fino a 6 volte) al giorno.

            Il corso iniziale del trattamento è di almeno 4 settimane. La durata totale della terapia è determinata dal medico curante. L'inalazione viene effettuata utilizzando un nebulizzatore attraverso una maschera o un bocchino..

            Inalazione di budesonide tramite un nebulizzatore

            La dose del farmaco viene selezionata individualmente. Se la dose raccomandata non supera 1 mg / die, l'intera dose del farmaco può essere assunta 1 volta (alla volta). In caso di dose più elevata, si consiglia di dividerlo in 2 dosi.

            Dose iniziale raccomandata:

            Adulti / pazienti anziani - 1-2 mg al giorno.

            Bambini dai 6 mesi in su - 0,25-0,5 mg / giorno. Se necessario, la dose può essere aumentata a 1 mg / die..

            Dose per trattamento di mantenimento:

            Adulti: 0,5-4 mg al giorno. In caso di gravi esacerbazioni, la dose può essere aumentata..

            Bambini dai 6 mesi in su - 0,25-2 mg al giorno.

          Terapia antinfiammatoria del nebulizzatore per BPCO
            Inalazione di budesonide tramite un nebulizzatore

            L'uso a lungo termine di GCS per inalazione o combinazioni di GCS per inalazione con agonisti β2-adrenergici a lunga durata d'azione è indicato per esacerbazioni annuali o più frequenti di BPCO grave o estremamente grave negli ultimi tre anni.

            Farmacoterapia della malattia polmonare ostruttiva cronica

            MD, prof. S.I. Ovcharenko, Dipartimento di Terapia della Facoltà n. 1, GOU VPO MMA intitolato a LORO. Sechenova

            La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una delle malattie più comuni, in gran parte dovuta al crescente impatto di fattori avversi (fattori di rischio): inquinamento ambientale, fumo di tabacco e infezioni respiratorie ricorrenti.

            La BPCO è caratterizzata da una limitazione del flusso d'aria, che non è completamente reversibile e progredisce costantemente.

            Una diagnosi di BPCO dovrebbe essere fatta in ogni persona che tossisce espettorato e che presenta fattori di rischio. In tutti questi casi, è necessaria la spirometria. Riduzione del rapporto tra volume espiratorio forzato in 1 secondo e capacità vitale forzata dei polmoni (FEV1/ FVC) inferiore al 70% è un segno precoce e affidabile della limitazione del flusso d'aria anche se viene mantenuto il valore FEV1> 80% del valore corretto. Inoltre, l'ostruzione è considerata cronica (e il paziente deve essere considerato affetto da BPCO) se è registrato tre volte in un anno. Lo stadio della malattia (la sua gravità) riflette il significato del FEV1 nel test postbroncodilatazione. La tosse cronica e l'eccessiva produzione di espettorato precedono a lungo i disturbi della ventilazione, portando allo sviluppo della mancanza di respiro.

            Gli obiettivi principali del trattamento dei pazienti con BPCO sono chiaramente formulati nel Programma internazionale "Strategia globale: diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO", creato sulla base dei principi della medicina basata sull'evidenza (2003) e nel programma federale per la diagnosi e il trattamento della BPCO (2004). Sono rivolti a:

            - prevenzione della progressione della malattia;

            - maggiore tolleranza all'esercizio;

            - migliorare la qualità della vita;

            - prevenzione e cura di esacerbazioni e complicanze;

            L'attuazione di queste disposizioni viene effettuata nei seguenti settori:

            - ridurre l'impatto dei fattori di rischio;

            - programmi educativi;

            - trattamento della BPCO in condizioni stabili;

            - trattamento di esacerbazione della malattia.

            La cessazione del fumo è il primo passo importante nel programma per il trattamento della BPCO, prevenendo la progressione della malattia e finora la misura più efficace per ridurre il rischio di sviluppare BPCO. Sono stati sviluppati programmi speciali per il trattamento della dipendenza da tabacco:

            - programma di trattamento a lungo termine per smettere completamente di fumare;

            - un breve programma di trattamento per ridurre la quantità di tabacco affumicato e aumentare la motivazione a smettere completamente di fumare;

            - programma di riduzione del fumo.

            Il programma di trattamento a lungo termine è progettato per i pazienti con un forte desiderio di smettere di fumare. Il programma dura da 6 mesi a 1 anno e consiste in conversazioni periodiche tra il medico e il paziente (più frequenti nei primi 2 mesi di dimissione) e il paziente che assume farmaci contenenti nicotina (NSP). La durata del trattamento è determinata individualmente e dipende dal grado di dipendenza da nicotina del paziente.

            Un breve programma di trattamento è destinato ai pazienti che non vogliono smettere di fumare, ma non rifiutano questa opportunità in futuro. Inoltre, questo programma può essere offerto a pazienti che vogliono ridurre l'intensità del fumo. La durata del programma corto va da 1 a 3 mesi. Il trattamento per 1 mese consente di ridurre l'intensità del fumo di una media di 1,5 volte, entro 3 mesi - di 2-3 volte. Un breve programma di trattamento si basa sugli stessi principi di un lungo: un colloquio medico, sviluppo di una strategia comportamentale del paziente, terapia sostitutiva della nicotina, rilevazione e trattamento della bronchite cronica e prevenzione della sua esacerbazione a seguito della cessazione del fumo. A tal fine, viene prescritta acetilcisteina - 600 mg 1 volta al giorno in un blister. La differenza tra questo programma è che non si ottiene la completa cessazione del fumo.

            Il programma di riduzione dell'intensità del fumo è progettato per i pazienti che non vogliono smettere di fumare, ma che sono disposti a ridurre l'intensità del fumo. L'essenza del programma è che il paziente continua a ricevere nicotina al suo solito livello, combinando il fumo di sigaretta con l'assunzione di NSP, ma allo stesso tempo riduce il numero di sigarette fumate al giorno. Entro un mese, l'intensità del fumo può essere ridotta in media di 1,5–2 volte, ad es. il paziente riduce l'assunzione di sostanze nocive contenute nel fumo di sigaretta, che è senza dubbio un risultato positivo del trattamento. Questo programma utilizza anche le conversazioni del medico e lo sviluppo di una strategia comportamentale del paziente.

            È stata confermata l'efficacia della combinazione di due metodi: terapia sostitutiva della nicotina e conversazioni di medici e personale medico con il paziente. Anche una breve consultazione di tre minuti volta a smettere di fumare è efficace e dovrebbe essere utilizzata con ogni appuntamento dal medico. La cessazione del fumo non normalizza la funzione polmonare ma rallenta il progressivo deterioramento del FEV1 (ulteriore riduzione del FEV1 si verifica allo stesso ritmo dei pazienti non fumatori.)

            I programmi educativi svolgono un ruolo importante nell'incoraggiare la cessazione del fumo, nel migliorare le capacità di condurre la terapia inalatoria per i pazienti con BPCO e la loro capacità di far fronte alla malattia..

            Per i pazienti con BPCO, la formazione dovrebbe coprire tutti gli aspetti del trattamento della malattia e può assumere varie forme: consultazioni con un medico o altri professionisti medici, programmi o lezioni a domicilio fuori casa, nonché programmi di riabilitazione polmonare a tutti gli effetti. Per i pazienti con BPCO è necessaria una comprensione della natura della malattia, dei fattori di rischio che portano alla progressione della malattia, del chiarimento del proprio ruolo e del ruolo del medico per raggiungere il risultato ottimale del trattamento. La formazione dovrebbe essere adattata alle esigenze e all'ambiente di un particolare paziente, essere interattiva, mirata a migliorare la qualità della vita, facile da implementare, pratica e adeguata al livello intellettuale e sociale del paziente e di coloro che si prendono cura di lui.

            Si raccomanda l'inclusione dei seguenti componenti nei programmi di formazione:

            - smettere di fumare;

            - informazioni di base sulla BPCO;

            - approcci di base alla terapia;

            - problemi di trattamento specifici (in particolare l'uso corretto dei farmaci per inalazione);

            - capacità di autoapprendimento (flowmetry di picco) e processo decisionale durante l'esacerbazione. I programmi di educazione del paziente dovrebbero includere la distribuzione di materiale stampato e sessioni educative e seminari volti a fornire informazioni sulla malattia e insegnare ai pazienti abilità speciali..

            È stato scoperto che la formazione è più efficace quando viene condotta in piccoli gruppi.

            La scelta della terapia farmacologica dipende dalla gravità (stadio) della malattia e dalla sua fase: condizione stabile o esacerbazione della malattia.

            Secondo le idee moderne sulla natura della BPCO, la fonte principale e universale di manifestazioni patologiche che si sviluppano con la progressione della malattia è l'ostruzione bronchiale. Ne consegue che i farmaci broncodilatatori dovrebbero e attualmente occupare un posto di rilievo nel complesso trattamento dei pazienti con BPCO. Tutti gli altri mezzi e metodi di trattamento devono essere usati solo in combinazione con broncodilatatori.

            Trattamento della BPCO in un paziente stabile

            Il trattamento di pazienti con BPCO in condizioni stabili è necessario per prevenire e controllare i sintomi della malattia, ridurre la frequenza e la gravità delle esacerbazioni, migliorare le condizioni generali e aumentare la tolleranza all'esercizio.

            La tattica di gestione dei pazienti con BPCO in uno stato stabile è caratterizzata da un aumento graduale del volume della terapia, a seconda della gravità della malattia.

            Va sottolineato ancora una volta che il posto di rilievo nel complesso trattamento dei pazienti con BPCO è occupato dai broncodilatatori. È stato dimostrato che tutte le categorie di broncodilatatori aumentano la tolleranza all'esercizio anche in assenza di un aumento del FEV1. La terapia inalatoria è preferita (livello di evidenza A). La via di inalazione di somministrazione dei farmaci fornisce la penetrazione diretta del farmaco nel tratto respiratorio e, quindi, contribuisce a un'esposizione più efficace dei farmaci. Inoltre, la via di somministrazione per inalazione riduce il potenziale rischio di effetti collaterali..

            Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta all'insegnamento ai pazienti della corretta tecnica di inalazione al fine di aumentare l'efficacia della terapia inalatoria. m-anticolinergici e beta2-gli agonisti sono usati principalmente con inalatori a dosaggio misurato. Per aumentare l'efficienza dell'erogazione del farmaco nel luogo delle reazioni patologiche (cioè nel tratto respiratorio inferiore), è possibile utilizzare distanziatori: dispositivi che aumentano del 20% il flusso del farmaco nelle vie aeree.

            Nei pazienti con BPCO grave ed estremamente grave, la terapia di broncodilatazione viene eseguita con soluzioni speciali attraverso un nebulizzatore. Si preferisce anche la terapia con nebulizzatore, così come l'uso dell'aerosol dosato con un distanziatore, negli anziani e nei pazienti con deficit cognitivo.

            Gli anticolinergici a breve e lunga durata d'azione, beta, sono usati per ridurre l'ostruzione bronchiale nei pazienti con BPCO2-agonisti a breve e lunga durata d'azione, metilxantine e loro combinazioni. I broncodilatatori sono prescritti "su richiesta" o su base regolare per prevenire o ridurre la gravità dei sintomi della BPCO. La sequenza d'uso e la combinazione di questi agenti dipende dalla gravità della malattia e dalla tolleranza individuale..

            In caso di BPCO lieve, vengono utilizzati broncodilatatori a breve durata d'azione, "su richiesta". Per un decorso moderato, grave ed estremamente grave della malattia, il trattamento a lungo termine e regolare con broncodilatatori è una priorità, che riduce il tasso di progressione dell'ostruzione bronchiale (livello di evidenza A). La combinazione più efficace di broncodilatatori con un diverso meccanismo d'azione, perché l'effetto broncodilatatore è aumentato e il rischio di effetti collaterali è ridotto rispetto a un aumento della dose di uno dei farmaci (livello di evidenza A).

            L'm-colinolitico occupa un posto speciale tra i broncodilatatori, a causa del ruolo del sistema nervoso autonomo parasimpatico (colinergico) nello sviluppo di una componente reversibile dell'ostruzione bronchiale. La nomina di anticolinergici (AHP) è consigliabile per qualsiasi gravità della malattia. Il più noto AHP a breve durata d'azione è il bromuro di ipratropio, che di solito viene somministrato a 40 mcg (2 dosi) 4 volte al giorno (livello di evidenza: B). A causa dell'assorbimento insignificante attraverso la mucosa dei bronchi, ipratropio bromuro praticamente non provoca effetti collaterali sistemici, che gli consente di essere ampiamente utilizzato in pazienti con malattie cardiovascolari. AHP non influisce negativamente sulla secrezione di muco bronchiale e sui processi di trasporto mucociliare. I farmaci anticolinergici m a breve durata d'azione hanno un effetto broncodilatatore più lungo rispetto alla beta2-agonisti a breve durata d'azione (LE: A).

            Funzione beta2-agonisti a breve durata d'azione (salbutamolo, fenoterolo) - la velocità di azione sull'ostruzione bronchiale. Inoltre, l'effetto broncodilatatore è maggiore, più pronunciata è la sconfitta dei bronchi distali. I pazienti entro pochi minuti sentono meglio la respirazione e in terapia "su richiesta" (con lieve BPCO - stadio I), spesso li preferiscono. Tuttavia, l'uso regolare della beta2-Gli agonisti a breve durata d'azione non sono raccomandati come monoterapia per la BPCO (livello di evidenza: A). Anche beta2-agonisti a breve durata d'azione devono essere usati con cautela nei pazienti anziani con patologia cardiaca concomitante (con malattia coronarica e ipertensione arteriosa), perché questi farmaci, specialmente in combinazione con diuretici, possono causare ipopotassiemia transitoria e, di conseguenza, disturbi del ritmo cardiaco.

            Molti studi hanno dimostrato che l'uso a lungo termine del bromuro di ipratropio è più efficace per il trattamento della BPCO rispetto alla beta monoterapia prolungata.2-agonisti a breve durata d'azione (livello di evidenza A). Tuttavia, l'uso di ipratropio bromuro in combinazione con beta2-gli agonisti a breve durata d'azione presentano numerosi vantaggi, tra cui la riduzione della frequenza delle esacerbazioni e la riduzione dei costi del trattamento.

            Il trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata d'azione (tiotropio bromuro, salmeterolo, formoterolo) è raccomandato per la BPCO moderata, grave ed estremamente grave (livello di evidenza A). Sono più efficaci e convenienti da usare rispetto ai broncodilatatori a breve durata d'azione, ma il loro trattamento è più costoso (livello di evidenza A). A questo proposito, ai pazienti con BPCO grave possono essere prescritti farmaci broncodilatatori a breve durata d'azione in varie combinazioni (vedere tabella 1).

            La scelta dei broncodilatatori a seconda della gravità della BPCO

            Stadio I (leggero)Stadio II (moderato)Fase III (pesante)Stadio IV (estremamente difficile)
            Broncodilatatori per inalazione a breve durata d'azione - se necessario
            Il trattamento regolare non è indicato.Assunzione regolare di m-anticolinergici a breve durata d'azione (ipratropio bromuro) o
            uso regolare di m-anticolinergici a lunga durata d'azione (tiotropio bromuro) o
            beta regolare2-agonisti a lunga durata d'azione (salmeterolo, formoterolo) o
            assunzione regolare di m-anticolinergici a breve o lunga durata + beta per inalazione2-agonisti di breve durata (fenoterolo, salbutamolo) o ad azione prolungata
            uso regolare di m-anticolinergici a lunga durata d'azione + teofillina a lunga durata d'azione o
            beta per inalazione2-agonisti a lunga durata d'azione + teofillina a lunga durata d'azione
            assunzione regolare di m-anticolinergici a breve o lunga durata + beta per inalazione2-agonisti a breve o lunga durata d'azione

            Il bromuro di ipratropio è prescritto a 40 mcg (2 dosi) 4 volte al giorno, bromuro di tiotropio - 1 volta al giorno alla dose di 18 mcg attraverso "HandiHaler", salbutamolo - a 100-200 mcg fino a 4 volte al giorno, fenoterolo - a 100-200 mcg fino a 4 volte al giorno, salmeterolo - 25-50 mcg 2 volte al giorno, formoterolo 4,5-12 mcg 2 volte al giorno. Quando si usano broncodilatatori ad azione breve per inalazione, viene data preferenza alle forme di dosaggio prive di freon.

            Il rappresentante della nuova generazione di AHP è il bromuro di tiotropio, un farmaco ad azione prolungata il cui effetto broncodilatatore persiste per 24 ore (livello di evidenza A), il che rende possibile l'uso di questo farmaco una volta al giorno. La bassa frequenza di effetti collaterali (secchezza delle fauci, ecc.) Indica una sicurezza sufficiente per l'uso di questo farmaco nella BPCO. I primi studi hanno dimostrato che il bromuro di tiotropio non solo migliora significativamente gli indicatori dei volumi polmonari e del picco del flusso espiratorio nei pazienti con BPCO, ma riduce anche la frequenza delle esacerbazioni con un uso prolungato.

            Per la sua azione anticolinergica, il bromuro di tiotropio inalato da pazienti con BPCO che utilizzano l'inalatore di polvere dosato HandiHaler è circa 10 volte maggiore del bromuro di ipratropio.

            I risultati di uno studio controllato di 12 mesi hanno mostrato una significativa superiorità del bromuro di tiotropio rispetto al bromuro di ipratropio in influenza:

            - su indicatori di pervietà bronchiale;

            - la necessità di broncodilatatori a corto raggio;

            - la frequenza e la gravità delle esacerbazioni.

            Beta è anche raccomandato per l'uso regolare nel trattamento della BPCO.2-agonisti a lunga durata d'azione (salmeterolo, formoterolo). Loro, indipendentemente dai cambiamenti negli indicatori della pervietà bronchiale, possono migliorare i sintomi clinici e la qualità della vita dei pazienti, ridurre il numero di esacerbazioni (livello di evidenza B). Il salmeterolo migliora le condizioni dei pazienti quando utilizzato alla dose di 50 mcg due volte al giorno (livello di evidenza: B). Il formoterolo, come il salmeterolo, dura 12 ore senza perdita di efficacia (livello di evidenza A), ma l'azione del formoterolo si sviluppa più velocemente (dopo 5-7 minuti) rispetto al salmeterolo (dopo 30–45 minuti).

            Beta a lunga durata d'azione2-gli agonisti, oltre all'effetto broncodilatatore, mostrano altre qualità positive nel trattamento dei pazienti con BPCO:

            - ridurre l'iperinflazione dei polmoni;

            - attivare il trasporto mucociliare;

            - proteggere le cellule della mucosa del tratto respiratorio;

            - esibire attività antineutrofila.

            Trattamento con una combinazione di beta inalato2-agonista (ad alta velocità o ad azione prolungata) e AHP migliora la pervietà bronchiale in misura maggiore rispetto alla monoterapia con uno di questi farmaci (livello di evidenza A).

            Metilxantine (teofillina) con insufficiente efficacia di AHP e beta2-gli agonisti possono essere aggiunti alla terapia broncodilatatrice per inalazione regolare per BPCO più grave (livello di evidenza: B). Tutti gli studi che dimostrano l'efficacia della teofillina nella BPCO si riferiscono a farmaci a rilascio prolungato. L'uso di forme prolungate di teofillina può essere indicato per i sintomi notturni della malattia. L'effetto broncodilatatore della teofillina è inferiore a quello della beta2-agonisti e AChP, ma la sua ingestione (forma prolungata) o la somministrazione parenterale (non sono prescritte l'inalazione di metilxantine) provoca una serie di effetti aggiuntivi: diminuzione dell'ipertensione polmonare, aumento della produzione di urina, stimolazione del sistema nervoso centrale e miglioramento del tono muscolare respiratorio, che può essere utile in un numero di pazienti.

            Nel trattamento della BPCO, la teofillina può avere un effetto positivo, tuttavia, a causa dei suoi potenziali effetti collaterali, i broncodilatatori per inalazione sono più preferiti. La teofillina si riferisce attualmente a farmaci di seconda linea, ad es. nominato dopo AHP e beta2-agonisti o loro combinazioni, o quei pazienti che non possono usare i veicoli di consegna inalati.

            Nella vita reale, la scelta tra AHP, beta2-agonisti, teofillina o una loro combinazione dipendono in gran parte dalla disponibilità di farmaci e dalla risposta individuale al trattamento sotto forma di sollievo dei sintomi e assenza di effetti collaterali.

            I glucocorticoidi per inalazione (IHC) sono prescritti in aggiunta alla terapia con broncodilatatori per i pazienti con sintomi clinici della malattia, il valore di FEV1 50 mmHg e segni di ipertensione polmonare secondaria.

            Trattamento della BPCO con esacerbazione

            Le cause primarie di esacerbazione della BPCO comprendono infezioni tracheobronchiali (di solito eziologia virale) ed esposizione ad aerosolutanti.

            Tra i cosiddetti le cause secondarie di esacerbazione della BPCO comprendono: tromboembolia dei rami dell'arteria polmonare, pneumotorace, polmonite, lesioni al torace, nomina di beta-bloccanti e altri farmaci, insufficienza cardiaca, disturbi del ritmo cardiaco, ecc..

            Tutte le esacerbazioni dovrebbero essere considerate come un fattore nella progressione della BPCO e pertanto si raccomanda una terapia più intensiva. Ciò riguarda principalmente la terapia con broncodilatatori: aumentare le dosi di farmaci e modificare i loro metodi di somministrazione (la preferenza è data alla terapia con nebulizzatore). A tale scopo vengono utilizzate soluzioni speciali di broncodilatatori: ipratropio bromuro, fenoterolo, salbutamolo o una combinazione di ipratropio bromuro con fenoterolo.

            A seconda della gravità del decorso e del grado di esacerbazione della BPCO, il trattamento può essere effettuato in regime ambulatoriale (lieve esacerbazione o moderata esacerbazione in pazienti con BPCO lieve), nonché in ospedale.

            Come broncodilatatore in esacerbazione della BPCO grave, si consiglia l'uso di soluzioni beta nebulizzate2-agonisti a breve durata d'azione (livello di evidenza A). Il regime di grandi dosi di broncodilatatori può portare un significativo effetto positivo nell'insufficienza respiratoria acuta.

            Nel trattamento di pazienti gravi con patologia multipla d'organo, tachicardia, ipossiemia, aumenta il ruolo dei farmaci AHP. Il bromuro di ipratropio è prescritto sia in monoterapia che in associazione con beta2-agonisti.

            Il regime di dosaggio generalmente accettato per i broncodilatatori per inalazione in esacerbazione della BPCO è mostrato nella tabella 2.

            Regimi di dosaggio per broncodilatatori per inalazione in esacerbazione della BPCO

            MedicinaliTerapia di esacerbazioneTerapia di mantenimento
            Inalatore di aerosol a dose dosataNebulizzatoreInalatore di aerosol a dose dosataNebulizzatore
            Salbutamol2–4 respiri ogni 20–30 minuti durante la prima ora, quindi ogni 1–4 ore “su richiesta”2,5–5 mg ogni 20-30 minuti durante la prima ora, quindi 2,5-10 mg ogni 1–4 h “su richiesta”1–2 respiri ogni 4–6 ore2,5-5 mg ogni 6–8 ore
            fenoterolo2–4 respiri ogni 30 minuti durante la prima ora, quindi ogni 1–4 ore "su richiesta"0,5–1 mg ogni 20–30 min per la prima ora, quindi 0,5–1 mg ogni 1–4 h “su richiesta”1–2 respiri ogni 4–6 ore0,5-1 mg ogni 6 ore
            Bromuro di ipratropio2-4 respiri in aggiunta alle inalazioni di salbutamolo o fenoterolo0,5 mg oltre all'inalazione di salbutamolo o fenoterolo2–4 respiri ogni 6 ore0,5 mg ogni 6–8 ore
            Bromuro di fenoterolo / ipratropio2–4 inalazioni ogni 30 minuti, quindi ogni 1–4 ore “su richiesta”1-2 ml ogni 30 minuti durante la prima ora (la dose massima autorizzata è di 4 ml), quindi 1,5–2 ml ogni 1–4 ore “su richiesta”2 inalazioni 3-4 volte al giorno2 ml ogni 6–8 ore al giorno

            La nomina di altri broncodilatatori o delle loro forme di dosaggio (xantine, broncodilatatori per somministrazione endovenosa) deve essere preceduta dall'uso delle dosi massime di questi farmaci, prescritte attraverso un nebulizzatore o un distanziatore.

            I benefici dell'inalazione attraverso un nebulizzatore sono:

            - mancanza di coordinazione dell'inalazione con l'inalazione;

            - facilità di implementazione della tecnica di inalazione per anziani e malati gravi;

            - la possibilità di introdurre un'alta dose di una sostanza farmacologica;

            - la capacità di includere un nebulizzatore nel circuito di alimentazione dell'ossigeno o nel circuito del ventilatore;

            - mancanza di freon e altri propellenti;

            A causa della diversità degli eventi avversi della teofillina, il suo uso richiede cautela. Allo stesso tempo, se è impossibile, per vari motivi, utilizzare forme inalatorie di farmaci, nonché quando l'uso di altri broncodilatatori e glucocorticoidi non è efficace, è possibile prescrivere preparati teofillina. Viene discusso l'uso della teofillina nelle esacerbazioni della BPCO, poiché negli studi controllati l'efficacia della teofillina nei pazienti con esacerbazione della BPCO non era abbastanza elevata e in alcuni casi il trattamento era accompagnato da reazioni indesiderate come l'ipossiemia. L'alto rischio di reazioni avverse indesiderate rende necessario misurare la concentrazione del farmaco nel sangue, che nella pratica del medico sembra molto difficile.

            Insieme alla terapia con broncodilatatori, vengono utilizzati antibiotici e glucocorticoidi per alleviare l'esacerbazione e in ambito ospedaliero vengono utilizzate l'ossigenoterapia controllata e la ventilazione non invasiva dei polmoni..

            Glucocorticoidi. Con esacerbazione della BPCO, accompagnata da una diminuzione del FEV1 65 anni. FEV1 8,0 kPa (oltre 60 mmHg) o pCO2> 90%, di regola, si ottiene rapidamente con esacerbazioni semplici della BPCO. Dopo l'inizio dell'ossigenoterapia attraverso cateteri nasali (portata - 1-2 l / min) o maschera Venturi (contenuto di ossigeno nella miscela ossigeno-aria inalata 24–28%), la composizione dei gas nel sangue deve essere monitorata dopo 30–45 minuti (adeguatezza dell'ossigenazione, eliminazione dell'acidosi ipercapnia).

            Ventilazione ausiliaria. Se dopo 30–45 minuti di inalazione di ossigeno in un paziente con insufficienza respiratoria acuta, l'efficacia dell'ossigenoterapia è minima o assente, è necessario prendere una decisione sulla ventilazione assistita. Di recente, è stata prestata particolare attenzione alla ventilazione non invasiva dei polmoni con pressione positiva. L'efficacia di questo metodo di trattamento dell'insufficienza respiratoria raggiunge l'80–85% ed è accompagnata dalla normalizzazione della composizione gassosa del sangue arterioso, una diminuzione della mancanza di respiro e, soprattutto, una diminuzione della mortalità dei pazienti, una diminuzione del numero di procedure invasive e relative complicanze infettive, nonché una riduzione della durata del periodo di trattamento ospedaliero (livello di evidenza A).

            Nei casi in cui un paziente che soffre di una grave esacerbazione della BPCO, la ventilazione non invasiva è inefficace (o inaccessibile), è indicata la ventilazione invasiva.

            Il concetto di trattamento per l'esacerbazione acuta della BPCO è mostrato nella figura seguente..

            Disegno. Il concetto di trattamento per l'esacerbazione della BPCO

            Sfortunatamente, i pazienti con BPCO cercano assistenza medica, di solito nelle fasi successive della malattia, quando hanno già un'insufficienza respiratoria o sviluppano un cuore polmonare. In questa fase della malattia, il trattamento è estremamente difficile e non produce l'effetto atteso. In relazione a quanto precede, la diagnosi precoce della BPCO e l'attuazione tempestiva del programma di trattamento sviluppato rimangono estremamente rilevanti..